Strain do átrio esquerdo: o que define a padronização EACVI/ASE

Por muito tempo, o átrio esquerdo (AE) foi tratado no laudo de ecocardiograma como uma câmara quase passiva, descrita por uma única medida, o seu volume. O strain do átrio esquerdo mudou esse cenário: ele mede a deformação da parede atrial ao longo do ciclo cardíaco e oferece uma janela sensível para a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e para a chamada “miopatia atrial”, muitas vezes antes de qualquer alteração estrutural visível.

Para que essa medida seja reprodutível entre serviços e equipamentos, ela precisa ser feita sempre da mesma forma. É exatamente isso que estabelece o documento de consenso da força-tarefa EACVI/ASE de 2018, Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography¹. Diferente de um documento de aplicações clínicas, ele é uma norma metodológica: define como traçar a parede, que parâmetro reportar, onde colocar a referência zero e que terminologia usar.

Este artigo resume o que a padronização EACVI/ASE define para o strain do átrio esquerdo, quais valores de referência a literatura endossada pelas diretrizes consolidou e o que isso significa na prática para quem emite laudos.

Nota editorial: Os valores citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica. Para aplicação exata, consulte sempre as tabelas originais das diretrizes e da meta-análise de referência, pois os limiares dependem do fabricante e da versão do software, do método de medição e do ritmo do paciente.

As três fases do átrio esquerdo

O átrio esquerdo não tem uma função única: ele cumpre três papéis ao longo de cada ciclo cardíaco, e a curva de strain atrial reflete exatamente essas três fases.

1. Fase de reservatório. Começa no fim da diástole ventricular (fechamento da valva mitral) e vai até a abertura da mitral. Durante a sístole ventricular, o átrio se enche e a sua parede alonga; por isso, com a referência adequada, o strain nessa fase é um valor positivo. É a fase que armazena o sangue que retorna dos pulmões.
2. Fase de conduto. Vai da abertura da mitral até o início da contração atrial (no ritmo sinusal). É quando o sangue está “de passagem” do átrio para o ventrículo durante o enchimento rápido e a diástase.
3. Fase de contração (booster). Vai do início da contração atrial até o fim da diástole ventricular, e corresponde ao “chute” atrial que completa o enchimento. Só existe no ritmo sinusal; na fibrilação atrial, essa fase desaparece.

Nas duas últimas fases o átrio encurta, de modo que os valores de strain correspondentes são negativos. Para diferenciar do strain do ventrículo esquerdo, o consenso nomeia o strain longitudinal do átrio esquerdo como LAS e define três parâmetros, um por fase:

• LASr: strain de reservatório (positivo);
• LAScd: strain de conduto (negativo);
• LASct: strain de contração (negativo, apenas no ritmo sinusal).

Por que o reservatório (LASr) é o parâmetro principal

Dos três, é o strain de reservatório (LASr) que concentra a evidência clínica e que deve ser o parâmetro reportado de rotina. Há duas razões práticas para isso, e ambas se conectam a uma decisão técnica do consenso: onde colocar a referência zero da curva.

A padronização reconhece duas opções: ancorar o “zero” no fim da diástole ventricular ou no início da contração atrial. A força-tarefa recomenda o fim da diástole ventricular como referência padrão, por dois motivos:

• Funciona em todos os pacientes. Como não depende da contração atrial, a medida pode ser obtida tanto no ritmo sinusal quanto na fibrilação atrial, justamente a população em que o strain atrial mais interessa.
• Torna o LASr o pico positivo da curva. Com o zero no fim da diástole, o strain de reservatório coincide com o valor de pico sistólico positivo da curva de strain atrial, o parâmetro com o maior corpo de evidência prognóstica. (Quando outra referência é usada, o consenso exige que isso seja explicitado e que a conversão para a base de fim de diástole seja fornecida.)

Em outras palavras: a recomendação metodológica não é um detalhe burocrático; ela é o que garante que o “LASr” de um laudo signifique a mesma coisa que o “LASr” da literatura.

Como a padronização recomenda medir

O consenso é bastante específico sobre o método. Os pontos que mais impactam o laudo:

• Strain global, nunca segmentar. O miocárdio atrial é fino e a imagem raramente tem resolução para um rastreamento segmentar confiável; além disso, a interpolação sobre os óstios das veias pulmonares e o apêndice atrial torna a divisão em segmentos pouco fidedigna. O strain do AE deve ser interpretado como strain global longitudinal, derivado da mudança de comprimento de todo o contorno atrial. Strain radial ou transverso não é recomendado, e a distinção entre endocárdico e parede média perde sentido na parede atrial fina.
• Janela apical 4 câmaras não encurtada. O LASr deve ser calculado a partir de uma apical 4 câmaras otimizada (sem foreshortening), com o átrio inteiro visível. O cálculo biplano (4 e 2 câmaras) é uma opção; a 2 câmaras pode ser difícil pela proximidade da aorta ascendente.
• Região de interesse dedicada. Recomenda-se uma ferramenta de contorno ajustável de 3 mm de largura (parede total ou endocárdica), traçada do ânulo mitral, em torno do AE, extrapolando sobre as veias pulmonares e o apêndice, até o ânulo do lado oposto, idealmente em um modo de análise atrial dedicado do software, e não adaptando o software do ventrículo esquerdo.
• Tempos definidos pelo Doppler, não só pelo ECG. O fim da diástole e o início da contração atrial devem ser ancorados no perfil de fluxo mitral (ondas E e A). As ondas R e P do ECG são apenas estimativas grosseiras e podem enganar em situações como o bloqueio de ramo.
• Controle de qualidade do rastreamento. O usuário deve revisar visualmente o rastreamento sobre a imagem; se houver perda de captura em cerca de um terço do contorno atrial, a medida deve ser rejeitada.
• Strain lagrangiano e média de ciclos na FA. Reporta-se preferencialmente o strain lagrangiano (especificando quando não for), e na fibrilação atrial devem-se promediar pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos.

A mesma lógica de fases e nomenclatura é estendida pelo documento ao átrio direito (RASr, RAScd, RASct), embora o strain do AD ainda careça de valores de referência consolidados para uso de rotina, assunto tratado em Coração direito no ecocardiograma: o que muda com a diretriz ASE 2025.

Valores de referência

É importante entender um ponto que costuma gerar confusão: a padronização de 2018 não publica cortes de normalidade; ela define o método. Os valores de referência vêm da literatura que o consenso endossa, em especial a meta-análise de Pathan e colaboradores², citada como fonte das faixas normais. Reunindo dezenas de estudos e milhares de voluntários saudáveis, ela estabeleceu como valores médios:

• Reservatório (LASr): ≈ 39% (IC 95% 38–41%);
• Conduto (LAScd): ≈ 23%;
• Contração (LASct): ≈ 17%.

A própria meta-análise destaca que esses valores são fortemente dependentes do fabricante e da versão do software, além de sofrerem influência de frequência cardíaca e superfície corporal, o que reforça por que o acompanhamento seriado deve, idealmente, usar sempre a mesma plataforma.

Para a prática clínica, o consenso ASE/EACVI de aplicações de strain de 2025³ consolidou a leitura do strain de reservatório em três faixas:

• Normal: aproximadamente 30% a 60% (média em torno de 39%);
• Limítrofe: 23% a 30% (limite inferior da normalidade em torno de 23%);
• LASr < 18%: associa-se a pressões de enchimento elevadas do ventrículo esquerdo.

Esse panorama atualizado e os demais parâmetros de strain (SLG do VE e strain da parede livre do VD) estão resumidos em Strain no ecocardiograma: o que traz o consenso ASE/EACVI 2025.

Onde o strain do átrio esquerdo agrega valor

A curva de deformação do átrio esquerdo é, em boa medida, um espelho da deformação do ventrículo esquerdo: quando o ventrículo se enche, o átrio se esvazia, e vice-versa. Essa relação explica por que o LASr é tão sensível à hemodinâmica:

• Pressão de enchimento e função diastólica. O strain de reservatório correlaciona-se com a pressão capilar pulmonar e a pressão diastólica final do VE, e por isso foi incorporado ao algoritmo de avaliação da função diastólica das recomendações ASE/EACVI. Um LASr ≤ 18% funciona como marcador de pressão de enchimento elevada. Para o algoritmo completo, veja Função diastólica no ecocardiograma: o que muda com a diretriz ASE 2025.
• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). O LASr é um preditor independente de hospitalização e mortalidade na ICFEp, mantendo valor prognóstico mesmo após ajuste para peptídeos natriuréticos e função sistólica.
• Fibrilação atrial e AVC. O strain atrial reduzido prediz o desenvolvimento de fibrilação atrial e tem papel reconhecido na investigação do AVC criptogênico, como marcador de miopatia atrial.

O que a padronização NÃO recomenda

Tão importante quanto saber o que medir é saber o que evitar. O consenso é explícito ao não recomendar, para a prática de rotina, o strain atrial segmentar, o strain radial ou transverso do átrio e a tentativa de distinguir camadas endocárdica e média na parede atrial. O parâmetro a reportar é um só: o strain global longitudinal, idealmente o de reservatório, com a referência zero no fim da diástole.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos, a padronização EACVI/ASE traduz-se em um conjunto enxuto de boas práticas: medir o LASr como strain global longitudinal a partir de uma apical 4 câmaras não encurtada, ancorar a referência zero no fim da diástole ventricular, definir os tempos pelo fluxo mitral, rejeitar traçados com perda de captura significativa e reportar o valor com a faixa de normalidade da plataforma utilizada, privilegiando a mesma plataforma no acompanhamento seriado.

Sistemas modernos de laudo de ecocardiograma implementam esses critérios diretamente: capturam o strain de reservatório, classificam-no contra os cortes de referência (normal ≥ 30%, limite inferior ≈ 23%, < 18% como marcador de pressão de enchimento) e o integram automaticamente ao algoritmo de função diastólica, de modo que o médico revise a classificação em vez de calculá-la a cada laudo. Para entender o papel mais amplo dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes.

Manter o método e os valores de referência alinhados à diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado; e, no caso do strain atrial, é o que faz com que o “LASr” do seu laudo signifique exatamente o que a literatura quis dizer.

Referências principais

1. Badano LP, Kolias TJ, Muraru D, et al. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(6):591-600.
2. Pathan F, D'Elia N, Nolan MT, Marwick TH, Negishi K. Normal Ranges of Left Atrial Strain by Speckle-Tracking Echocardiography: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(1):59-70.
3. Thomas JD, Edvardsen T, Abraham TP, et al. Clinical Applications of Strain Echocardiography: A Clinical Consensus Statement From the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration With the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(11):985-1020.
4. Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, et al. Definitions for a Common Standard for 2D Speckle Tracking Echocardiography: Consensus Document of the EACVI/ASE/Industry Task Force. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(2):183-193.

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