Coração direito: o que muda com a diretriz ASE 2025

Em março de 2025, a American Society of Echocardiography (ASE) publicou uma nova diretriz para a avaliação ecocardiográfica do coração direito no adulto, com ênfase especial na hipertensão pulmonar¹. O documento substitui a diretriz de 2010², que por quinze anos foi a principal referência para padronização das medidas do átrio e do ventrículo direitos.

Este artigo não repete o conteúdo da diretriz anterior. O objetivo aqui é mostrar, de forma objetiva, o que mudou: as novidades, as atualizações de valores de referência e os conceitos que passaram a fazer parte da avaliação de rotina do coração direito.

Nota editorial: Os parâmetros citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica das mudanças. Para aplicação clínica exata, consulte sempre a tabela original da diretriz ASE 2025, pois os limiares podem variar por metodologia de medição, sexo e método de indexação.

O gatilho de tudo: a nova definição de hipertensão pulmonar

A mudança que motivou a revisão não está no ecocardiograma em si, mas na definição hemodinâmica de hipertensão pulmonar (HP). O World Symposium on Pulmonary Hypertension reduziu o limiar de pressão arterial pulmonar média de ≥ 25 mmHg para > 20 mmHg, e passou a usar resistência vascular pulmonar > 2 unidades Wood (antes > 3) para caracterizar o componente pré-capilar.

Na prática, isso significa que pacientes com elevações discretas da pressão pulmonar, antes considerados normais, agora entram no espectro da doença. Como essas elevações discretas têm impacto prognóstico, o ecocardiograma ganhou um papel renovado na detecção precoce, no rastreamento e no acompanhamento longitudinal. Toda a diretriz de 2025 é organizada em torno dessa necessidade de identificar a doença mais cedo.

Valores de referência atualizados, com graduação de gravidade

A diretriz de 2010 fornecia, em grande parte, apenas o limite de normalidade para cada parâmetro do coração direito. A diretriz de 2025 traz uma tabela única de referência com graduação completa, normal, alteração discreta, moderada e importante, construída a partir de uma revisão de grandes coortes epidemiológicas.

Os destaques das atualizações:

• Átrio direito ganhou graduação própria de tamanho (dimensões, área e volume indexado), o que antes era pouco padronizado.
• Volumes 3D do átrio e do ventrículo direito passaram a ter valores normativos definidos.
• Diâmetros da via de saída do VD (VSVD) e da artéria pulmonar foram incorporados com seus respectivos cortes.
• A graduação permite ao laudo classificar o achado com a mesma terminologia padronizada já usada para o ventrículo esquerdo.

O átrio direito sobe para o relatório padrão

Historicamente “a câmara menos estudada”, o átrio direito (AD) passa a ter papel formal. A diretriz recomenda explicitamente incluir a área do AD e/ou o volume indexado por ASC no laudo de rotina, por seu valor no rastreamento e na estratificação de risco da HP; um aumento do AD reflete elevação crônica de pressões de enchimento e disfunção diastólica do VD.

O strain do átrio direito por speckle tracking aparece como ferramenta promissora para a função atrial, embora ainda limitado pela falta de valores de referência consolidados; portanto, ainda não recomendado para uso rotineiro.

Strain do ventrículo direito integrado à rotina

Uma das mudanças mais práticas: o strain longitudinal do VD deixa de ser apenas ferramenta de pesquisa e passa a ser recomendado como parte da avaliação padrão da função do VD, sobretudo na HP e em pacientes de risco. Ele detecta disfunção sistólica subclínica quando medidas convencionais (como o TAPSE) ainda estão normais.

A diretriz também padroniza a nomenclatura, que antes gerava confusão:

• RVGLS (global longitudinal strain): média dos seis segmentos (parede livre do VD e septo interventricular).
• RVFWS (free wall strain): média dos três segmentos da parede livre apenas; é a medida mais acurada da função do VD, sem a contribuição do VE.

Os valores normais ficam mais negativos que −20% a −25%, e um RVFWS pouco negativo (em torno de −13,5%) associa-se a maior mortalidade na hipertensão arterial pulmonar.

Função diastólica do VD: uma seção nova

A avaliação da função diastólica do ventrículo direito ganhou seção e tabela de graduação próprias (alteração do relaxamento, pseudonormal e restritivo), com base na relação E/A tricúspide, tempo de desaceleração, relação E/e’ e padrões de fluxo das veias hepáticas. É reconhecida como marcador precoce de doença subclínica, frequentemente alterada antes da dilatação ou hipertrofia do VD, algo que a diretriz anterior não estruturava.

Acoplamento VD–AP: o conceito da relação TAPSE/PSAP

Talvez o conceito mais novo seja o acoplamento ventrículo direito–artéria pulmonar (VD-AP), a capacidade do VD de responder ao aumento da pós-carga. A diretriz formaliza a relação TAPSE/PSAP como índice não invasivo desse acoplamento: divide-se um marcador de função longitudinal (TAPSE) por um marcador de pós-carga (pressão sistólica da artéria pulmonar).

Uma relação TAPSE/PSAP na faixa de 0,3–0,4 mm/mmHg indica “desacoplamento” e associa-se a maior risco de mortalidade. Índices semelhantes (FAC/PSAP, RVFWS/PSAP) também são citados como potencialmente superiores. É um conceito que praticamente não existia na rotina ecocardiográfica em 2010.

Regurgitação tricúspide: o reconhecimento da forma atrial funcional

Na avaliação da valva tricúspide, a diretriz consolida três mecanismos de regurgitação, em vez da divisão clássica primária versus funcional:

1. Primária: anormalidade intrínseca dos folhetos (prolapso, endocardite, lesão por eletrodos, etc.).
2. Funcional (FTR): secundária ao remodelamento do ventrículo direito, com tração dos folhetos.
3. Atrial funcional (AFTR): entidade recém-reconhecida, decorrente do remodelamento do átrio direito e da dilatação do anel por fibrilação atrial de longa data, sem tração dos folhetos.

A distinção tem peso clínico: a AFTR é típica de pacientes idosos com fibrilação atrial crônica, tem prognóstico geralmente melhor que a FTR e pode regredir com a restauração do ritmo sinusal. A diretriz traz uma tabela dedicada às diferenças entre AFTR e FTR e recomenda que a etiologia seja descrita no laudo padronizado.

Sinais auxiliares e a probabilidade ecocardiográfica de HP

O rastreamento não se apoia em um único número. A diretriz reforça uma abordagem multiparamétrica: combina-se a velocidade máxima do jato de regurgitação tricúspide com sinais auxiliares de três grupos: os ventrículos (dilatação do VD, relação VD/VE, retificação do septo interventricular / VE em “D”, quantificada pelo LVEI), a artéria pulmonar (tempo de aceleração do VSVD, notching, diâmetro da AP) e a veia cava inferior e o átrio direito, para classificar a probabilidade de HP como baixa, intermediária ou alta. É essa combinação, e não a velocidade da regurgitação tricúspide isolada, que orienta a indicação de cateterismo.

Entre esses sinais, um dos mais úteis e subutilizados é o tempo de aceleração da via de saída do VD (TAP): valores > 105 ms são normais, enquanto um TAP ≤ 105 ms com entalhe mesossistólico (midsystolic notching) do fluxo pulmonar sugere especificamente HP pré-capilar, de resistência elevada. O TAP ainda permite estimar a pressão arterial pulmonar média de forma simples (PAPm ≈ 90 − 0,62 × TAP), sendo um complemento valioso quando o jato de regurgitação tricúspide é insuficiente para a estimativa convencional.

Pressão do átrio direito: um valor único, não uma faixa

Recomenda-se reportar a pressão do átrio direito (PAD) como um valor único (3, 8 ou 15 mmHg) em vez de faixas; como a PAD é somada à estimativa para o cálculo final da PSAP, um número fechado melhora a reprodutibilidade entre operadores.

Na estimativa da PAD a partir da veia cava inferior, quando o resultado é ambíguo (diâmetro normal mas sem colapsar, ou dilatada mas que colapsa), entram índices secundários para desempatar, entre eles o fluxo das veias hepáticas. A perda da predominância sistólica (relação S/D < 1, ou fração de enchimento sistólico < 55%) sinaliza PAD elevada, arredondando-se para 15 mmHg; na ausência desses sinais, arredonda-se para 3 mmHg.

$$\text{Fração de enchimento sistólico} = \frac{\text{Vel. onda S}}{\text{Vel. onda S} + \text{Vel. onda D}}$$

Outras atualizações relevantes

• Artéria pulmonar: diâmetro da artéria pulmonar principal > 25 mm e/ou razão artéria pulmonar/aorta ≥ 1 passam a ser considerados anormais, com valor prognóstico na HP.
• Índice de excentricidade (LVEI): formalizado para distinguir sobrecarga de pressão (achatamento septal na sístole) de sobrecarga de volume (achatamento na diástole) do VD.
• Eco de estresse com exercício: a HP de esforço passa a ser definida por uma inclinação PAPm/DC > 3 mmHg/L/min; o estresse com bicicleta semirreclinada é recomendado para desmascarar HP subclínica e avaliar a reserva contrátil do VD.
• Derrame pericárdico: deve ser sempre descrito (presença/ausência, tamanho, localização e sinais de tamponamento). Na HP, um derrame moderado ou maior sinaliza doença avançada e pior prognóstico, e compõe escores de risco.
• Imagem multimodalidade: a diretriz posiciona a ressonância magnética cardíaca como padrão-ouro para volumes e função do VD, e descreve papéis emergentes da tomografia e do PET/FDG na investigação da HP.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos de ecocardiograma, as mudanças apontam para um relatório do coração direito mais completo e estruturado: o átrio direito indexado por ASC, o strain do VD com nomenclatura correta, a função diastólica do VD graduada, a relação TAPSE/PSAP e a etiologia da regurgitação tricúspide deixam de ser opcionais e passam a compor a avaliação recomendada, especialmente no rastreamento e no acompanhamento de pacientes com ou em risco de hipertensão pulmonar.

Manter os valores de referência atualizados de acordo com a diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado. Para entender o papel dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes. Para saber como avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referência principal

1. Mukherjee M, Rudski LG, Addetia K, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(3):141-186.
2. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685-713. (diretriz substituída)

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