Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes

O laudo de ecocardiograma é, essencialmente, uma comparação entre as medidas obtidas no exame e os valores de referência estabelecidos pela literatura científica. A qualidade dessa comparação depende diretamente de quais valores de referência o serviço adota, e se eles estão atualizados de acordo com as diretrizes das principais sociedades internacionais de imagem cardiovascular.

Este artigo apresenta uma visão geral dos valores de referência recomendados para adultos pelas principais sociedades internacionais de imagem cardiovascular, entre elas a American Society of Echocardiography (ASE), a European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), a European Society of Cardiology (ESC) e o American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA), com foco nos parâmetros mais usados na prática clínica: câmaras cardíacas, função sistólica do ventrículo esquerdo, função diastólica e valvas. Cada parâmetro segue a diretriz de referência mais adequada: a quantificação de câmaras e a função sistólica e diastólica baseiam-se nas recomendações ASE/EACVI, enquanto a classificação das valvopatias incorpora também as diretrizes ESC/EACTS e ACC/AHA.

Nota editorial: Os intervalos apresentados aqui são referências qualitativas para contextualizar a discussão clínica. Para a aplicação clínica exata, consulte sempre as tabelas originais das diretrizes das sociedades de referência (ASE, EACVI, ESC e ACC/AHA) em sua versão mais recente; os valores podem diferir por metodologia de medição, sexo e método de indexação.

Por que os valores de referência importam para o laudo

Um laudo que classifica uma câmara como “discretamente aumentada” quando ela está dentro da normalidade, ou que não sinaliza um ventrículo com função sistólica alterada, tem impacto direto na conduta clínica do paciente.

A padronização dos valores de referência tem três funções:

1. Consistência interna: todos os médicos do serviço classificam o mesmo achado da mesma forma.
2. Comunicação entre especialistas: o cardiologista clínico que recebe o laudo sabe o que “aumento moderado” significa em termos quantitativos.
3. Rastreamento longitudinal: comparar o laudo atual com laudos anteriores do mesmo paciente só é válido se os mesmos critérios foram usados nas duas medições.

A ASE e a EACVI publicaram, em conjunto, as principais diretrizes que definem esses valores para adultos: as recomendações de quantificação das câmaras cardíacas (2015)¹, as recomendações de avaliação da função diastólica² e as recomendações de avaliação de valvopatias³.

Câmaras cardíacas: dimensões e volumes

Ventrículo esquerdo

As diretrizes ASE/EACVI definem os valores normais para o diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole (DIVEd) e sístole, espessura do septo interventricular e da parede posterior, volumes telediastólico e telessistólico, e massa ventricular esquerda.

Para as dimensões lineares, os valores são separados por sexo, refletindo as diferenças fisiológicas de tamanho corporal. A indexação pela área de superfície corporal (ASC) é recomendada para câmaras e volumes, pois reduz o efeito do tamanho corporal sobre a classificação, um ponto particularmente relevante em pacientes com constituição corporal muito diferente da média.

A classificação recomendada segue quatro categorias: normal, aumento discreto, aumento moderado e aumento importante (para volumes sistólicos, usa-se a redução correspondente). Essa terminologia padronizada deve ser reproduzida fielmente no laudo.

Átrio esquerdo

O volume do átrio esquerdo (VAE) indexado pela ASC (VAE/ASC) é o parâmetro preferido pelas diretrizes para quantificar o tamanho atrial, por ser menos dependente da orientação do transdutor do que o diâmetro linear e por se correlacionar melhor com desfechos clínicos.

O método recomendado é a área-comprimento biplano ou o método dos discos (Simpson) nas projeções apical 4 câmaras e 2 câmaras. O volume é calculado no final da sístole ventricular, quando o átrio está em seu maior volume.

Um VAE/ASC elevado é um marcador importante de sobrecarga crônica de pressão ou volume do átrio esquerdo e integra o algoritmo de avaliação diastólica.

Ventrículo e átrio direitos

A avaliação quantitativa do ventrículo direito (VD) é reconhecidamente mais desafiadora do que a do VE, pela geometria complexa da câmara. As diretrizes definem valores normais para a área do VD em diástole e sístole (projeção apical 4 câmaras), a excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE) e a fração de mudança de área (FAC).

Para o átrio direito, o volume indexado por ASC é o parâmetro de referência, obtido pelo mesmo método biplano recomendado para o átrio esquerdo.

Função sistólica do ventrículo esquerdo

Fração de ejeção pelo método de Simpson

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson biplano (soma dos discos) é o método bidimensional recomendado pelas diretrizes para a avaliação da função sistólica global (a ressonância magnética cardíaca e a ecocardiografia 3D são referências de maior acurácia). Requer medição cuidadosa dos volumes telediastólico e telessistólico nas projeções apical 4 câmaras e 2 câmaras.

As recomendações de quantificação ASE/EACVI (2015) definem os valores de referência da FEVE separados por sexo:

• Normal: ≥ 52% (homens) e ≥ 54% (mulheres)
• Disfunção sistólica discreta: 41–51% (homens) e 41–53% (mulheres)
• Disfunção sistólica moderada: 30–40%
• Disfunção sistólica importante: < 30%

Nota: os intervalos acima são os das recomendações de quantificação de câmaras da ASE/EACVI. A classificação de síndromes de insuficiência cardíaca usada pela cardiologia clínica (por exemplo, fração de ejeção preservada, levemente reduzida e reduzida, da ESC) é distinta e não deve ser confundida com os valores de referência do laudo de ecocardiograma.

Strain longitudinal global

O strain longitudinal global (SLG) obtido por speckle tracking é um parâmetro de deformação miocárdica que detecta disfunção sistólica subclínica antes da queda da FEVE. As diretrizes ASE/EACVI definem um valor normal de referência para o SLG (em torno de −20%, com variação por plataforma de software), mas reconhecem que há variabilidade interplataforma que limita a comparação entre equipamentos diferentes.

O SLG está indicado quando há suspeita de miocardiopatia, toxicidade de quimioterapia (cardio-oncologia) ou disfunção subclínica com FEVE preservada.

Função diastólica

A avaliação da função diastólica segue o algoritmo das recomendações ASE/EACVI vigentes (refinado nas atualizações mais recentes), baseado em um conjunto de parâmetros primários:

1. Velocidade de relaxamento miocárdico e’ (Doppler tecidual pulsado), medida no septo e na parede lateral, valores reduzidos indicam relaxamento miocárdico prejudicado. Os limiares de normalidade variam conforme a idade e o local de medição.
2. Relação E/e’ média: razão entre a velocidade de enchimento mitral E (Doppler convencional) e a e’ média; valores elevados sugerem pressão de enchimento aumentada.
3. Volume do átrio esquerdo indexado por ASC: marcador de sobrecarga crônica de pressão diastólica.
4. Velocidade de pico de regurgitação tricúspide (VRT): estimativa indireta da pressão sistólica da artéria pulmonar.

O algoritmo usa a combinação desses critérios para classificar a função diastólica em normal, disfunção de grau I (discreta, relaxamento prejudicado com pressões normais), disfunção de grau II (moderada, pressões de enchimento elevadas) e disfunção de grau III (importante, padrão restritivo). Quando os critérios são inconclusivos, a função diastólica deve ser reportada como “indeterminada”.

A terminologia do laudo deve refletir fielmente a classificação do algoritmo: “disfunção diastólica de grau I” (discreta), “de grau II” (moderada) ou “de grau III” (importante), sem variações livres não padronizadas.

Valvas cardíacas

Estenose aórtica

A classificação da estenose aórtica segue as diretrizes da ASE/EACVI e da ESC/AHA⁴, com base em três parâmetros principais:

• Área valvar aórtica (AVA): calculada pela equação de continuidade, com classificação em discreta (AVA > 1,5 cm²), moderada (AVA 1,0–1,5 cm²) e importante (AVA < 1,0 cm²).
• Gradiente médio transvalvar: < 20 mmHg (discreta), 20–40 mmHg (moderada), > 40 mmHg (importante).
• Velocidade de pico: < 3 m/s (discreta), 3–4 m/s (moderada), > 4 m/s (importante).

A indexação da AVA pela ASC (AVA/ASC < 0,6 cm²/m²) é recomendada para identificar estenose aórtica importante em pacientes com superfície corporal pequena.

Regurgitação mitral

A avaliação da gravidade da regurgitação mitral integra parâmetros qualitativos (morfologia e mecanismo do jato ao Doppler colorido), semiquantitativos (vena contracta, relação jato/átrio esquerdo) e quantitativos (volume regurgitante, fração regurgitante e EROA, área efetiva do orifício regurgitante).

As diretrizes classificam a regurgitação mitral como discreta, moderada ou importante, com limiares quantitativos específicos para cada grau. A combinação de parâmetros é necessária porque nenhum parâmetro isolado é suficientemente preciso em todos os casos.

Regurgitação aórtica e tricúspide

A avaliação da regurgitação aórtica segue abordagem semelhante à da regurgitação mitral, com adaptações para a anatomia da valva aórtica. A regurgitação tricúspide, quando presente, deve ser quantificada e sua etiologia (primária versus funcional) descrita.

Por que indexar por ASC

A indexação pela área de superfície corporal é um princípio transversal na ecocardiografia quantitativa. O fundamento é simples: um coração de um adulto com 50 kg tem câmaras naturalmente menores do que o de um adulto com 100 kg, mesmo que ambos estejam dentro da normalidade para seu tamanho.

Comparar medidas absolutas sem ajuste por ASC superestima patologia em pacientes com constituição corporal grande e subestima em pacientes pequenos. As diretrizes ASE/EACVI recomendam explicitamente a indexação para volumes ventriculares, massa ventricular esquerda, volume do átrio esquerdo e área valvar.

Um sistema de laudos que não implementa a indexação por ASC não está em conformidade com as diretrizes e pode produzir classificações equivocadas de forma sistemática.

Aplicação prática no laudo

Para o médico que elabora o laudo, os valores de referência das diretrizes devem estar acessíveis no ponto de decisão, não em um livro ou aba do navegador, mas no próprio sistema, integrado ao fluxo de inserção de medidas.

Sistemas modernos de laudos de ecocardiograma implementam esses limiares diretamente, de forma que ao inserir as medidas, o sistema calcula os índices derivados e classifica automaticamente cada parâmetro. O médico revisa a classificação e foca sua atenção nas exceções, pacientes nos quais o contexto clínico justifica uma interpretação diferente da sugerida pelos algoritmos.

Para entender como essa automação impacta o tempo de trabalho, veja Como reduzir o tempo de laudo de ecocardiograma sem perder qualidade. Para saber como avaliar se um sistema implementa corretamente esses valores, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referências principais

1. Lang RM et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults. JASE/EHJ-CI, 2015.
2. Nagueh SF et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. JASE/EHJ-CI, 2016 (e atualizações subsequentes).
3. Zoghbi WA et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. JASE, 2017.
4. Baumgartner H et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2017.

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