Strain: o que traz o consenso ASE/EACVI 2025

Em 2025, a American Society of Echocardiography (ASE), em colaboração com a European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), publicou o documento Clinical Applications of Strain Echocardiography: A Clinical Consensus Statement¹. Ele é o sucessor do consenso ASE/EAE de 2011 sobre mecânica cardíaca², que por mais de uma década foi a principal referência sobre strain.

A diferença de propósito entre os dois documentos é justamente o que há de mais novo. O consenso de 2011 era um texto de física e instrumentação: definia termos, métodos de medição e a metodologia do speckle tracking. O de 2025 muda o eixo para a utilidade clínica documentada: organiza-se em módulos por cenário de doença e diz, com base na evidência acumulada em milhares de publicações, onde o strain agrega valor diagnóstico e prognóstico e onde ainda não.

Este artigo resume o que mudou de 2011 para 2025, quais parâmetros de strain o consenso endossa (com seus valores de referência) e quais métodos ele explicitamente não indica para a prática clínica de rotina, entre eles o myocardial work.

Nota editorial: Os valores citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica das recomendações. Para aplicação clínica exata, consulte sempre as tabelas originais do consenso ASE/EACVI 2025, pois os limiares dependem do fabricante e da versão do software, do método de medição e do sexo do paciente.

De 2011 a 2025: da física para a clínica

Além da mudança de foco, o documento traz uma seção dedicada às atualizações técnicas acumuladas desde 2011, fruto do trabalho da força-tarefa de padronização EACVI-ASE³. Os pontos mais relevantes para quem emite laudos:

• Convergência entre fabricantes. A variabilidade entre plataformas, que era o principal obstáculo ao uso clínico do strain, foi reduzida de forma significativa. O strain longitudinal global do VE passou a ser fortemente endossado como parâmetro complementar da função sistólica, embora o acompanhamento seriado ainda deva, idealmente, usar o mesmo fabricante e a mesma versão de software.
• Abordagem de parede média/total (midwall/full-wall). O consenso adota essa abordagem como método preferencial de medição, em vez de rastrear apenas a borda endocárdica.
• GLS medido no fim da sístole. Recomenda-se reportar o strain longitudinal global, por padrão, como o valor telessistólico (no fechamento da valva aórtica). Quando outro tempo é usado, isso precisa ser explicitado para evitar confusão.
• O sinal negativo. Para evitar ambiguidade, recomenda-se manter o sinal negativo ao apresentar valores de strain; quando ele é omitido, deve-se usar o termo “encurtamento longitudinal global”.
• Software dedicado. Para o ventrículo direito e os átrios, recomenda-se usar software específico daquela câmara, em vez de adaptar o software do VE, o que melhora a viabilidade e a reprodutibilidade.

Os parâmetros de deformação que o consenso endossa

O documento organiza as indicações em uma tabela única que classifica cada parâmetro como clinicamente endossado, pode ser apropriado ou ainda não endossado, por cenário clínico. Em síntese, três parâmetros concentram a evidência sólida:

Parâmetro	Status no consenso 2025	Principais aplicações
SLG do VE (LVGLS)	Endossado (mais amplo)	Insuficiência cardíaca, cardio-oncologia, isquemia, valvopatia, miocardiopatias
Strain da parede livre do VD (RVFWLS)	Endossado	Hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca, pós-Fallot, displasia arritmogênica
Strain de reservatório do AE (LASr)	Endossado (único parâmetro do AE)	Pressões de enchimento, ICFEp, fibrilação atrial
Dispersão mecânica do VE (LVMD)	Pode ser apropriado (nichos)	Risco arrítmico pós-infarto e em miocardiopatias
Myocardial work (LVMW)	Não endossado para rotina	Nenhuma

SLG do ventrículo esquerdo: os valores de referência

O strain longitudinal global (SLG, ou LVGLS) é o parâmetro de strain mais consolidado. O consenso define a faixa de normalidade com graduação:

• Normal: mais negativo que −18%.
• Limítrofe: −16% a −18%.
• Anormal: menos negativo que −16% (limite inferior da normalidade derivado da meta-análise de Morris et al., 47 estudos e 23.208 adultos saudáveis).

O valor médio em indivíduos saudáveis é de cerca de −21% (desvio-padrão 2,6%), e o SLG tende a ficar menos negativo após os 60 anos. Um ponto prático importante: a faixa limítrofe (−16% a −18%) só deve ser interpretada como marcador de doença na presença de outra anormalidade ecocardiográfica; isoladamente, não caracteriza disfunção. O melhor uso do SLG é no acompanhamento seriado, em que uma variação relativa de 10% a 15% em relação ao basal já é considerada significativa.

Strain do ventrículo direito: parede livre e especificidade por sexo

O parâmetro endossado para o VD é o strain longitudinal da parede livre (RVFWLS), obtido na projeção apical focada no VD, mais acurada e com valores de maior magnitude do que a 4 câmaras convencional. O consenso adota limites inferiores da normalidade específicos por sexo: −20% em homens e −21% em mulheres; valores menos negativos que esses devem ser considerados patológicos. O strain global do VD de 6 segmentos (incluindo o septo) tem magnitude menor que o RVFWLS e não deve ser confundido com ele.

Para um panorama das demais novidades do coração direito (nova definição de hipertensão pulmonar, função diastólica do VD, acoplamento VD-AP e regurgitação tricúspide atriofuncional), veja Coração direito no ecocardiograma: o que muda com a diretriz ASE 2025.

Strain do átrio esquerdo: apenas o reservatório

A dinâmica do átrio esquerdo tem três fases (reservatório, conduto e contração), mas o consenso endossa apenas o strain de reservatório (LASr). Os valores de referência:

• Normal: aproximadamente 30% a 60% (média em torno de 39%).
• Limite inferior da normalidade: 23%; a faixa 23% a 30% é considerada limítrofe.
• Um LASr < 18% associa-se a pressões de enchimento elevadas do VE, papel já incorporado à avaliação da função diastólica.

O LASr tem valor reconhecido na predição de fibrilação atrial, no AVC criptogênico e na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Onde o strain ganhou papel clínico

A maior parte do documento descreve as aplicações por cenário. Em resumo:

• Insuficiência cardíaca: o SLG auxilia no estadiamento (estágios A e B), tem valor prognóstico na ICFEr e ajuda a identificar a ICFEp; padrões de bull’s eye (mapa polar) ajudam a sugerir a etiologia da hipertrofia, por exemplo, o padrão de preservação apical (“apical sparing”) típico da amiloidose cardíaca, ou os padrões da miocardiopatia hipertrófica e da Takotsubo.
• Cardio-oncologia: recomenda-se medir o SLG basal antes da quimioterapia; uma queda relativa ≥ 15% do SLG caracteriza cardiotoxicidade subclínica (disfunção relacionada à terapia do câncer), permitindo iniciar cardioproteção antes da queda da fração de ejeção.
• Doença isquêmica: o SLG e o strain segmentar ajudam na síndrome coronariana sem supra de ST, o encurtamento pós-sistólico marca isquemia, e o strain contribui na avaliação de viabilidade e na estratificação de risco após infarto.
• Valvopatias: na estenose aórtica importante assintomática, um SLG menos negativo que −14,7% associa-se a risco de morte 2,5 vezes maior; na regurgitação mitral primária, o SLG deveria ser supranormal, e valores menos negativos que −20% indicam pior prognóstico; há cortes análogos para regurgitação aórtica e tricúspide.

Os métodos que o consenso NÃO indica

Tão importante quanto saber o que usar é saber o que não incorporar à rotina. O consenso é explícito ao classificar vários métodos como ainda não endossados para uso clínico:

• Myocardial work (alça pressão-deformação / LVMW). É o exemplo mais citado. A técnica combina o strain com uma curva de pressão do VE estimada a partir da pressão arterial braquial para gerar índices de “trabalho miocárdico”. O consenso não a recomenda para uso clínico de rotina, pela falta de padronização, pela ausência de cortes confiáveis na presença de doença e pela sobreposição importante entre valores anormais e normais já publicados. Só pode ser apropriada em casos selecionados com pressão arterial muito alterada, como alternativa ao SLG. O myocardial work do VD, por sua vez, não pode ser recomendado no momento.
• Strain tridimensional (3D). Ainda em desenvolvimento; a menor resolução espacial e temporal e a variabilidade elevada fazem com que não seja indicado para uso de rotina. É apontado como direção futura promissora.
• Strain multicamadas (layer-specific). Não há argumento técnico que sustente a superioridade da análise de uma camada miocárdica específica sobre a deformação de parede total; não é endossado, e não é viável para o VD nem para os átrios. A abordagem de parede média/total permanece a preferida.
• Strain radial. Teve desempenho insatisfatório nos estudos entre fabricantes e não há evidência que sustente seu uso clínico; não é endossado.
• Strain do átrio direito (RA strain). Embora promissor, ainda carece de valores de referência consolidados e não é recomendado para a prática clínica.
• Dispersão mecânica (LVMD). Pode ser útil em nichos (como a estratificação de risco arrítmico após infarto e em algumas miocardiopatias), mas não é adequada para selecionar candidatos à ressincronização e não é endossada para uso de rotina; a dispersão mecânica de outras câmaras tampouco.
• Strain por inteligência artificial. Algoritmos automáticos podem ser usados, mas apenas após demonstrar concordância com os métodos existentes e obter aprovação regulatória.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos de ecocardiograma, o consenso de 2025 dá um caminho claro: incorporar à rotina os três parâmetros endossados (SLG do VE, RVFWLS e LASr) com seus valores de referência atualizados, e resistir à tentação de reportar métricas ainda não validadas como se fossem definitivas. Na prática, isso significa reportar o SLG no fim da sístole, com o sinal negativo e a indicação do fabricante/versão; aplicar o limite inferior da normalidade específico por sexo no strain do VD; tratar a faixa limítrofe do SLG como sinal de alerta apenas no contexto de outras anormalidades; e privilegiar o acompanhamento seriado com a mesma plataforma.

Manter os valores de referência alinhados à diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado. Para entender o papel dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes. Para saber como avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referência principal

1. Thomas JD, Edvardsen T, Abraham TP, et al. Clinical Applications of Strain Echocardiography: A Clinical Consensus Statement From the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration With the European Association of Cardiovascular Imaging of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(11):985-1020.
2. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, et al. Current and Evolving Echocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology and Indications. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24(3):277-313. (documento anterior)
3. Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, et al. Definitions for a Common Standard for 2D Speckle Tracking Echocardiography: Consensus Document of the EACVI/ASE/Industry Task Force. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(2):183-193.

---

Se o seu serviço precisa de um sistema de laudos que acompanhe as diretrizes mais recentes de forma automática e auditável, conheça o Laudofy ou veja nossos planos disponíveis.