Hipertensão pulmonar: o que muda com a diretriz ESC/ERS 2022

Em 2022, a European Society of Cardiology (ESC) e a European Respiratory Society (ERS) publicaram a quarta edição das diretrizes para o diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar¹. O documento substitui a diretriz ESC/ERS de 2015² e incorpora as propostas do 6º World Symposium on Pulmonary Hypertension (WSPH), com uma ênfase declarada na detecção mais precoce da doença na comunidade.

Este artigo não repete o conteúdo da diretriz anterior. O objetivo é mostrar, de forma objetiva, o que mudou (com destaque para a mudança que mais afeta a rotina ecocardiográfica) e apresentar a tabela de como o ecocardiograma deve classificar a probabilidade de hipertensão pulmonar.

Nota editorial: Os limiares citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica das mudanças. Para aplicação clínica exata, consulte sempre as tabelas originais da diretriz ESC/ERS 2022, pois a interpretação depende do contexto clínico, dos fatores de risco e da qualidade técnica do exame. O ecocardiograma não confirma sozinho o diagnóstico de HP, que continua a exigir cateterismo cardíaco direito.

O gatilho de tudo: a nova definição hemodinâmica

A mudança central da diretriz de 2022 é a redefinição hemodinâmica da hipertensão pulmonar (HP), herdada do 6º WSPH:

• A pressão arterial pulmonar média (mPAP) que define HP caiu de ≥ 25 mmHg para > 20 mmHg em repouso.
• A HP pré-capilar passou a exigir, além de mPAP > 20 mmHg e pressão de oclusão (PAWP) ≤ 15 mmHg, uma resistência vascular pulmonar (RVP) > 2 unidades Wood, antes o corte era > 3 unidades Wood.
• A HP de esforço foi reintroduzida, definida por uma inclinação mPAP/débito cardíaco > 3 mmHg/L/min entre o repouso e o exercício.

Na prática, esses cortes mais baixos ampliam o espectro da doença: pacientes com elevações discretas da pressão pulmonar, antes considerados normais, agora entram no espectro da HP, porque mesmo essas elevações discretas têm impacto prognóstico. É essa necessidade de identificar a doença mais cedo que organiza toda a diretriz de 2022.

A nuance que importa para o eco: o limiar do TRV foi mantido

Seria intuitivo supor que, ao baixar o limiar hemodinâmico, a diretriz baixasse também o limiar ecocardiográfico. Não foi o que aconteceu. A diretriz recomenda explicitamente manter o limiar da velocidade máxima da regurgitação tricúspide (TRV) em > 2,8 m/s para definir a probabilidade ecocardiográfica de HP, mesmo após a atualização da definição hemodinâmica.

A justificativa é técnica: baixar o corte do TRV não é sustentado pelos dados disponíveis e aumentaria os falsos-positivos. Outro ponto reforçado é que a probabilidade deve ser atribuída a partir do TRV de pico (e não da pressão sistólica da artéria pulmonar estimada, a PSAP), porque a PSAP carrega a imprecisão adicional da estimativa da pressão do átrio direito. Um TRV de pico > 2,8 m/s sugere HP, mas a presença ou ausência de HP não pode ser determinada de forma confiável só pelo TRV, daí a necessidade dos sinais adicionais.

Classificação da probabilidade de HP ao ecocardiograma

O coração da abordagem ecocardiográfica é combinar o TRV de pico com a presença de outros sinais de HP para atribuir uma probabilidade: baixa, intermediária ou alta. A tabela a seguir resume o algoritmo da diretriz:

TRV de pico (m/s)	Outros sinais de HP*	Probabilidade de HP
≤ 2,8 ou não mensurável	Ausentes	Baixa
≤ 2,8 ou não mensurável	Presentes	Intermediária
2,9 – 3,4	Ausentes	Intermediária
2,9 – 3,4	Presentes	Alta
> 3,4	Independente da presença de outros sinais	Alta

* Para alterar o nível de probabilidade, é necessário que estejam presentes sinais de pelo menos duas das três categorias (ventrículos / artéria pulmonar / veia cava inferior e átrio direito) da tabela de sinais adicionais.

A conduta segue a probabilidade atribuída, sempre interpretada no contexto clínico (sintomas, fatores de risco e condições associadas a HAP ou HP tromboembólica crônica):

• Probabilidade baixa: considerar diagnóstico alternativo (classe IIa).
• Probabilidade intermediária: acompanhamento ecocardiográfico (classe IIa) e, em pacientes sintomáticos, o teste de esforço cardiopulmonar (CPET) pode ajudar a definir a probabilidade (classe IIb).
• Probabilidade alta: investigação adicional, incluindo encaminhamento e/ou cateterismo cardíaco direito quando indicado (classe I), se houver consequência terapêutica antecipada.

Os “outros sinais” de HP: as três categorias

Os sinais adicionais que elevam a probabilidade são organizados em três categorias. A regra prática é a mesma para todas: só alteram o nível de probabilidade quando presentes em pelo menos duas categorias diferentes.

A: Ventrículos	B: Artéria pulmonar	C: VCI e AD
Razão diâmetro/área basal VD/VE > 1,0	Tempo de aceleração na VSVD < 105 ms e/ou notch mesossistólico	VCI > 21 mm com colapso inspiratório reduzido (< 50% à inspiração forçada ou < 20% à inspiração calma)
Achatamento do septo interventricular (índice de excentricidade do VE > 1,1 em sístole e/ou diástole)	Velocidade da regurgitação pulmonar protodiastólica > 2,2 m/s	Área do átrio direito (telessístole) > 18 cm²
Relação TAPSE/PSAP < 0,55 mm/mmHg	Diâmetro da artéria pulmonar > diâmetro da raiz da aorta; diâmetro da AP > 25 mm

Vale notar que a relação TAPSE/PSAP, marcador não invasivo do acoplamento ventrículo direito–artéria pulmonar, entra formalmente como um dos sinais da categoria dos ventrículos, refletindo o mesmo conceito de acoplamento VD-AP que ganhou espaço nas diretrizes ecocardiográficas mais recentes. Atenção para não confundir os cortes: aqui, o < 0,55 mm/mmHg é o limiar diagnóstico da ESC/ERS; quando presente, junto de outra categoria, eleva a probabilidade ecocardiográfica de HP. Já a faixa de 0,3–0,4 mm/mmHg, citada na diretriz ASE 2025 do coração direito, marca o desacoplamento VD-AP franco, de peso prognóstico. São pontos diferentes do mesmo espectro, não valores conflitantes. Abaixo de 0,55 já é anormal; 0,3–0,4 indica desacoplamento e pior prognóstico.

Um ponto que costuma gerar confusão: medidas de função sistólica do VD (TAPSE < 18 mm, variação fracional de área (FAC) < 35%, onda S’ do anel tricúspide < 9,5 cm/s) e o derrame pericárdico também integram o estudo do coração direito e têm peso prognóstico, mas não entram, isoladamente, na tabela de sinais que altera a probabilidade de HP. No bloco dos ventrículos, para fins de probabilidade, conta apenas a razão TAPSE/PSAP. Ou seja: um TAPSE baixo descreve disfunção do VD; não é, por si só, um “sinal” de probabilidade no algoritmo.

O eco também aponta a causa: não esquecer o grupo 2

A causa mais comum de HP não é a HAP (grupo 1), e sim a cardiopatia esquerda (grupo 2), e é aqui que o ecocardiograma vai além de estimar a probabilidade. O mesmo exame que atribui a probabilidade deve procurar a causa: disfunção sistólica (HFrEF) ou diastólica (HFpEF), aumento do átrio esquerdo, valvopatias esquerdas e padrões de enchimento restritivo. Sinais de congestão (derrame pleural, padrão de pressões de enchimento elevadas) apontam para HP pós-capilar (grupo 2); já átrio direito aumentado, artéria pulmonar dilatada, relação VD/VE elevada e VD formando o ápice sugerem componente pré-capilar. A distinção muda a conduta: cardiopatia esquerda com HP leve geralmente não indica cateterismo, enquanto a suspeita de HAP ou de HP tromboembólica crônica indica. Por isso o laudo do coração direito não deve se limitar à probabilidade, precisa registrar também os achados do coração esquerdo que ajudam a classificar a HP.

Situações especiais e armadilhas do eco na HP

Alguns cenários pedem cautela extra na hora de atribuir a probabilidade: seja porque o valor estimado engana, seja porque o perfil do paciente muda o limiar de investigação.

Quando o TRV engana. A velocidade da regurgitação tricúspide pode subestimar a pressão (por exemplo, na regurgitação tricúspide grave ou com envelope espectral mal definido) ou superestimar, em estados de alto débito como hepatopatia e anemia falciforme. É mais uma razão para nunca apoiar a conclusão num único número e sempre cruzar o TRV com os sinais adicionais.

Probabilidade baixa não é “alta” clínica. Uma probabilidade baixa ao eco não exclui HP em paciente sintomático de alto risco: formas iniciais ou de esforço podem escapar do ecocardiograma de repouso. Nesses casos, o limiar para investigação adicional deve ser menor, sempre guiado pelo contexto clínico.

Rastreamento dirigido na esclerose sistêmica. Entre as populações de risco para HAP, a esclerose sistêmica tem recomendação própria: avaliação anual do risco e, em pacientes assintomáticos com mais de 3 anos de doença, CVF ≥ 40% e DLCO < 60%, o algoritmo DETECT (que combina ecocardiograma, DLCO e biomarcadores) orienta quem deve seguir ao cateterismo (classe I).

Um novo algoritmo diagnóstico, voltado para detectar mais cedo

Para viabilizar a detecção precoce, a diretriz propõe um algoritmo diagnóstico em três passos:

1. Suspeita (suspicion): na atenção primária ou frente a dispneia/sintomas inexplicados.
2. Detecção (detection): pelo cardiologista/pneumologista, com o ecocardiograma como exame-chave para atribuir a probabilidade de HP.
3. Confirmação (confirmation): em centro de referência, com cateterismo cardíaco direito.

A diretriz recomenda encaminhamento expedito de pacientes de alto risco ou complexos a centros de HP e reforça estratégias de rastreamento em populações de risco: esclerose sistêmica, portadores de mutações causadoras de HAP, hipertensão portal e sobreviventes de embolia pulmonar com dispneia persistente.

As demais mudanças relevantes da diretriz 2022

Além da definição e do papel do ecocardiograma, vale conhecer o que mais mudou em relação a 2015:

• Estratificação de risco refinada. No diagnóstico, recomenda-se o modelo de três estratos (baixo, intermediário e alto risco). No seguimento, adota-se um modelo de quatro estratos (baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto e alto), baseado em classe funcional (WHO-FC), distância no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e NT-proBNP, substituindo a antiga classificação funcional como guia de decisão.
• Tratamento simplificado e em combinação. As recomendações de terapia inicial foram reorganizadas em torno do modelo de risco; a terapia combinada e a importância das comorbidades cardiopulmonares no momento do diagnóstico e no seguimento foram destacadas.
• HP do grupo 4 (tromboembólica crônica). Foi introduzido o termo doença pulmonar tromboembólica crônica (CTEPD), com ou sem HP, reconhecendo sintomas, defeitos de perfusão e obstruções fibróticas organizadas. A angioplastia pulmonar por balão (BPA), em combinação com a terapia medicamentosa, foi promovida no algoritmo terapêutico.
• Classificação atualizada. Reposicionamento dos pacientes vasorresponsivos com HAP idiopática e revisão do grupo 5 (incluindo o reposicionamento da linfangioleiomiomatose).
• Vasorreatividade e cateterismo. Recomenda-se que o cateterismo direito siga protocolos padronizados completos, e o teste de vasorreatividade passa a usar óxido nítrico inalado, iloprosta inalada ou epoprostenol (classe I).
• Centros de HP e pacientes. A diretriz detalha os requisitos dos centros de referência e, pela primeira vez, representantes de pacientes participaram ativamente da elaboração do documento.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos de ecocardiograma, a diretriz ESC/ERS 2022 reforça que o exame é o principal exame não invasivo na suspeita de HP, e que seu papel é atribuir uma probabilidade, não fechar o diagnóstico. Na prática, o laudo do coração direito deve sempre reportar o TRV de pico (e não apenas a PSAP estimada), pesquisar e descrever sistematicamente os sinais adicionais nas três categorias (ventrículos, artéria pulmonar, VCI/átrio direito), e concluir com a probabilidade: baixa, intermediária ou alta, segundo a tabela acima. A relação TAPSE/PSAP merece registro pelo seu valor no acoplamento VD-AP.

Manter os critérios alinhados à diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado. Para um panorama das novidades do coração direito no ecocardiograma, veja Coração direito no ecocardiograma: o que muda com a diretriz ASE 2025. Para entender o papel dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes. Para saber como avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referência principal

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
2. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(1):67-119. (diretriz substituída)

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