Estenose aórtica de baixo gradiente com fluxo normal

Um dos laudos que mais gera insegurança na avaliação da valva aórtica é quando existe discordância entre a área valvar aórtica e o gradiente transvalvar médio, isto é, uma área valvar (AVA) < 1,0 cm² (faixa de estenose importante), mas gradiente médio < 40 mmHg e velocidade de pico < 4 m/s (faixa moderada). Quando a fração de ejeção está preservada e o fluxo é normal (VSi > 35 mL/m²), a tentação é seguir a área e concluir “estenose aórtica importante”. A diretriz Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis¹ da EACVI/ASE, e depois a 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease², são explícitas em sentido oposto: nesse padrão, a estenose importante é improvável.

Este texto trata apenas dessa entidade: a estenose aórtica de baixo gradiente com fluxo normal e FEVE preservada (na sigla em inglês, NF-LG: normal-flow, low-gradient). O objetivo é fixar o que a diretriz recomenda, por que recomenda, e com qual nível de evidência.

Nota editorial: os limiares abaixo servem para contextualizar a leitura, e a aplicação clínica exige o texto original das diretrizes citadas. Como se verá, as afirmações centrais sobre a NF-LG são consenso de especialistas apoiado em coortes observacionais, não recomendações com Classe formal nem dados de ensaio randomizado. A classificação final integra sintomas, área, gradiente, fluxo, escore de cálcio por tomografia e julgamento, nunca um número isolado.

Onde a NF-LG se encaixa: as quatro faces do baixo gradiente

Quando a AVA é < 1,0 cm², a diretriz recomenda subclassificar o tipo de estenose aórtica usando a combinação de gradiente médio, fluxo (volume sistólico indexado, VSi) e FEVE¹. O valor de corte do volume sistólico indexado é de 35 mL/m², a fronteira aceita entre baixo fluxo e fluxo normal². A partir daí surgem quatro cenários discordantes (área reduzida e gradiente baixo), além da estenose importante concordante (gradiente alto e área reduzida):

Padrão (AVA ≤ 1,0 cm²)	Gradiente médio	Fluxo (VSi)	FEVE	Interpretação
Alto gradiente (concordante)	≥ 40	qualquer	qualquer	Importante
LFLG, FEVE reduzida (D2)	< 40	≤ 35	< 50%	Pode ser verdadeira ou pseudo
LFLG paradoxal (D3)	< 40	≤ 35	≥ 50%	Pode ser verdadeira
NF-LG (fluxo normal)	< 40	> 35	≥ 50%	Grave improvável: provável moderada

Cortes de gravidade: AVA < 1,0 cm² (ou AVA indexada < 0,6 cm²/m²), velocidade de pico ≥ 4 m/s e gradiente médio ≥ 40 mmHg para importante; índice de velocidade adimensional (DVI) < 0,25 sugere estenose importante. Fonte: EACVI/ASE 2017 e ESC/EACTS 2025.

É a última linha que interessa aqui. A ESC 2025 rotula esse ramo do seu algoritmo diagnóstico de forma direta: “Normal flow low-gradient AS (severe AS less likely)“², ou seja, estenose importante menos provável.

Por que a conta não fecha: as causas

A NF-LG raramente é uma estenose grave “escondida”. Na maioria das vezes é uma estenose moderada com AVA subestimada ou um artefato de medida. A EACVI/ASE 2017 lista as causas de forma sumária¹: erro de medida (sobretudo subestimação da área da via de saída e, com ela, do fluxo) numa estenose moderada, hipertensão não controlada no exame, inconsistência entre os cortes de área e de gradiente na faixa de AVA entre 0,8 e 1,0 cm², e estenose clinicamente moderada em paciente de pequena superfície corporal.

Dois pontos merecem destaque prático.

O diâmetro da VSVE entra ao quadrado. A AVA vem da equação de continuidade, e o primeiro passo é estimar a área da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), assumida circular. Aí está o problema: o diâmetro é elevado ao quadrado.

$$\text{Área da VSVE} = \pi \times \left(\frac{\text{diâmetro}}{2}\right)^2$$

Essa área alimenta a equação de continuidade:

$$\text{AVA} = \frac{\text{Área da VSVE} \times \text{VTI da VSVE}}{\text{VTI da valva aórtica}}$$

Como o diâmetro é quadrático, um erro pequeno de medida vira um erro grande na área, quase sempre no sentido de subestimar a AVA. O exemplo abaixo fixa a VTI da VSVE em 20 cm e a VTI da valva aórtica em 70 cm, variando só o diâmetro em 2 mm:

Diâmetro da VSVE	Área da VSVE (π × raio²)	AVA calculada	Classificação pela área
20 mm	3,14 cm²	0,90 cm²	importante
22 mm	3,80 cm²	1,09 cm²	moderada

Os mesmos 2 mm (10% no diâmetro) viram 21% na área da VSVE e levam a mesma valva de “importante” para “moderada”.

Os próprios cortes não são coerentes entre si. A diretriz é franca sobre isso: a fluxo normal, um gradiente médio de 40 mmHg corresponde a uma área valvar próxima de 0,8 cm², não de 1,0, discrepância que afeta sobretudo pacientes com VSVE de pequeno diâmetro¹. A faixa de AVA entre 0,8 e 1,0 cm² com gradiente baixo e fluxo normal é, em boa parte, essa inconsistência matemática, não doença grave.

Há ainda uma limitação conceitual do próprio marcador de fluxo: o volume sistólico normal não garante fluxo transvalvar normal. A diretriz observa que, à medida que a estenose progride, o tempo de ejeção pode se prolongar, de modo que mesmo um volume sistólico normal pode cursar com fluxo transvalvar reduzido¹. Na prática, o tempo de ejeção prolongado (por bradicardia, por exemplo) reduz a taxa de fluxo apesar de um VSi > 35. Por isso a ESC 2025 orienta checar bradicardia e hipertensão não controlada antes de concluir², e por isso alguns autores propõem medir diretamente a taxa de fluxo.

A taxa de fluxo (Q): quando o VSi pode enganar

A abertura da valva aórtica depende da taxa de fluxo transvalvar, isto é, do volume de sangue que atravessa a valva por segundo: é essa taxa que gera as forças de abertura de suas válvulas. Por isso, mesmo com um VSi normal, uma taxa de fluxo reduzida pode abrir a valva de forma incompleta e subestimar a área calculada (pseudorredução da área). O parâmetro que a quantifica é o fluxo transvalvar (Q): o volume sistólico (o mesmo da equação de continuidade) dividido pelo tempo de ejeção do ventrículo esquerdo, em mL/s.

$$Q = \frac{\text{volume sistólico}}{\text{tempo de ejeção}} \quad (\text{mL/s})$$

Diferente do VSi (um volume, indexado à superfície corporal), Q é uma taxa (volume por tempo) e não se indexa. Os dois marcadores costumam concordar, mas se separam quando o tempo de ejeção se altera: cerca de um terço dos pacientes com VSi normal (≥ 35 mL/m²) tem, na verdade, taxa de fluxo baixa³, tipicamente por tempo de ejeção prolongado (bradicardia, resistência valvar elevada ou complacência arterial reduzida).

Não há corte oficial de diretriz para Q: nem a ASE 2017 nem a ESC/EACTS 2025 o incorporam à classificação, que se apoia no VSi de 35 mL/m². Na literatura usa-se Q < 200 mL/s como baixo fluxo (faixa de referência de 200 a 250 mL/s; a área valvar projetada padroniza em 250 mL/s), com corte prognóstico ótimo de 210 mL/s em um dos estudos³.

Onde Q agrega, sempre depois de excluir erro de medida e indexar a área:

• Quando o VSi “normal” é suspeito: com bradicardia ou tempo de ejeção prolongado, um VSi > 35 pode mascarar fluxo baixo, e medir Q desmascara.
• Para o peso prognóstico da área: a área valvar só prediz desfecho quando o fluxo é adequado. Com fluxo baixo, uma AVA ≤ 1,0 cm² deixou de predizer mortalidade; com fluxo adequado, foi fortemente prognóstica³.
• Para decidir o eco sob estresse na forma clássica: com taxa de fluxo de repouso normal (≥ 200 mL/s), a área de repouso já reflete a gravidade verdadeira (valor preditivo positivo de 84%) e o eco com dobutamina agrega pouco, ficando reservado aos casos com Q < 200 mL/s⁴.

O nível de evidência pede honestidade: toda a base de Q é observacional, sem ensaio randomizado e sem Classe de Recomendação, e os dados não são unânimes. Um estudo mostrou que a taxa de fluxo baixa, e não o VSi, predisse mortalidade após a intervenção⁵; outro mostrou que apenas o VSi melhorou a reclassificação de risco⁶. A leitura equilibrada é que a taxa de fluxo não substitui o VSi, mas pode refiná-lo nos casos duvidosos.

O que as diretrizes recomendam: não diagnosticar como grave

Este é o núcleo do tema, e a diretriz é categórica. A EACVI/ASE 2017 encerra a discussão da NF-LG assim: “Patients with this constellation should therefore not be diagnosed to have severe AS. They should however be carefully followed and re-evaluated, particularly when they are symptomatic”¹, que em tradução livre determina não diagnosticar estenose importante nesse padrão, e sim acompanhar e reavaliar, sobretudo se houver sintomas. E vai além ao ancorar o prognóstico: “patients with ‘normal flow, low gradient AS’ have the same outcome as those with moderate AS”¹, ou seja, o desfecho é o da estenose moderada.

A ESC/EACTS 2025 converge: “Patients with discordant normal-flow, low-gradient AS usually have moderate stenosis”² e, na seção de conduta, “prognosis of these patients is similar to that of moderate AS. Unless multimodality diagnostic evaluation clearly suggests severe AS, regular clinical and echocardiographic surveillance is recommended”², que em tradução livre indica prognóstico semelhante ao da moderada e vigilância clínica e ecocardiográfica regular, a menos que a avaliação multimodal aponte claramente estenose importante.

A nuance importa, para não cair no exagero oposto: a diretriz diz “moderada como padrão, reavaliar”, não “descartar grave sempre”. O rótulo do algoritmo é “grave menos provável”, e a nota de rodapé lembra que a evidência disponível se refere a pacientes com FEVE preservada². Existe um subgrupo genuinamente grave, e é a avaliação integrada (adiante) que o separa.

A conduta correta, passo a passo

1. Não concluir estenose importante pela área isolada. Reportar o padrão discordante e classificar como estenose de grau moderado, deixando claro que a área provavelmente está subestimada.
2. Excluir erro de medida antes de tudo. Rever o diâmetro da VSVE (a maior fonte de erro), interrogar a valva por Doppler contínuo em múltiplas janelas (apical, paraesternal direita, supraesternal) e conferir a pressão arterial no momento do exame: hipertensão não controlada derruba o gradiente.
3. Diante de sintomas ou dúvida persistente, buscar o escore de cálcio por tomografia para confirmar ou refutar gravidade (adiante).
4. Vigilância como na estenose moderada, com reavaliação clínica e ecocardiográfica seriada, mais frequente se houver sintomas.

O escore de cálcio: o árbitro quando resta dúvida

Quando a discordância não se resolve, o escore de cálcio da valva aórtica (método de Agatston) por tomografia é o desempate objetivo, porque não depende de fluxo. Os cortes são praticamente idênticos entre EACVI/ASE 2017 e ESC/EACTS 2025¹²:

Escore de cálcio (Agatston)	Homens	Mulheres	Leitura
Estenose importante improvável	< 1600	< 800	Reforça moderada
Estenose importante provável	≥ 2000	≥ 1200	Sensibilidade e especificidade ~85%
Estenose importante muito provável	≥ 3000	≥ 1600	Alta especificidade

A própria ESC alerta para os casos em que o cálcio engana: a interpretação exige cautela na valva aórtica bivalvular, na amiloidose associada e na estenose predominantemente fibrótica (pós-reumática, pós-radioterapia), em que a gravidade pode existir com pouco cálcio².

O nível de evidência, com honestidade

O ponto mais delicado para um laudo bem fundamentado é não vestir de “recomendação classe I” o que é consenso. O quadro abaixo separa o que tem Classe de Recomendação e Nível de Evidência do que é definição ou coorte observacional. As três primeiras linhas contrastam a NF-LG com suas vizinhas, que têm grau formal na tabela de intervenção da ESC 2025²:

Afirmação ou conduta	Fonte	Força
NF-LG geralmente é moderada, não diagnosticar como grave	EACVI/ASE 2017; ESC/EACTS 2025 (texto)	Consenso + coortes observacionais (sem COR/LOE)
Vigilância clínica e ecocardiográfica (como na moderada)	ESC/EACTS 2025, §8.4.1	Consenso narrativo (sem COR/LOE)
Escore de cálcio como confirmação na discordante	EACVI/ASE 2017; ESC/EACTS 2025	Ferramenta diagnóstica de consenso (sem COR/LOE)
Intervenção na estenose importante de alto gradiente sintomática	ESC/EACTS 2025	classe I (recomendado), nível de evidência B
Intervenção na LFLG com FEVE reduzida, após confirmar gravidade	ESC/EACTS 2025	classe I (recomendado), nível de evidência B
Intervenção na LFLG paradoxal (FEVE preservada), após confirmar gravidade	ESC/EACTS 2025	classe IIa (razoável), nível de evidência B
Cirurgia na EAo moderada durante revascularização ou cirurgia de aorta	ESC/EACTS 2025	classe IIa (razoável), nível de evidência C

NF-LG: baixo gradiente com fluxo normal (normal-flow, low-gradient); LFLG: baixo fluxo e baixo gradiente (low-flow, low-gradient); COR: Classe de Recomendação; LOE: Nível de Evidência (level of evidence).

A leitura prática: a NF-LG isolada não figura em nenhuma linha de recomendação de troca valvar, com ou sem sintomas. Ela é conduzida pela via da estenose moderada, cuja única porta cirúrgica graduada é a cirurgia concomitante (revascularização ou aorta), classe IIa com nível de evidência C. E o prognóstico “igual ao da moderada” repousa em coortes observacionais, como o estudo de Mehrotra e colaboradores⁷, que separa o fluxo normal do baixo fluxo na estenose de baixo gradiente com FEVE preservada, e a coorte pareada específica de NF-LG de Chadha e colaboradores⁸, não em ensaios randomizados. É evidência sólida na direção, mas não randomizada, e o laudo deve refletir essa força real.

O que o Laudofy faz por você

No fluxo de criação do laudo, o sistema detecta o padrão NF-LG (AVA < 1,0 cm², gradiente médio < 40 mmHg, velocidade < 4 m/s, VSi > 35 mL/m² e FEVE ≥ 50%) e classifica a estenose como moderada, não importante, coerente com a EACVI/ASE 2017 e a ESC/EACTS 2025. A conclusão sai como “estenose valvar aórtica moderada, com baixo gradiente e fluxo normal”, a área calculada permanece na tabela quantitativa, e um ponto de atenção registra a discordância e a conduta: rever o diâmetro da VSVE e o Doppler em múltiplas janelas, checar a pressão arterial e, se houver sintomas ou dúvida, considerar o escore de cálcio por tomografia. O objetivo é impedir que uma medida de área isolada superestime a gravidade.

Para o cenário vizinho de baixo fluxo, veja também Área valvar projetada na estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.

Referências

1. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):372-392.
2. Praz F, Beyersdorf F, Haugaa K, Prendergast B, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46:4635-4736.
3. Namasivayam M, He W, Churchill TW, Capoulade R, Liu S, Lee H, et al. Transvalvular flow rate determines prognostic value of aortic valve area in aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1758-1769.
4. Chahal NS, Drakopoulou M, Gonzalez-Gonzalez AM, Manivarmane R, Khattar R, Senior R. Resting aortic valve area at normal transaortic flow rate reflects true valve area in suspected low-gradient severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(10):1133-1139.
5. Vamvakidou A, Jin W, Danylenko O, Chahal N, Khattar R, Senior R. Low transvalvular flow rate predicts mortality in patients with low-gradient aortic stenosis following aortic valve intervention. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(9):1715-1724.
6. Sen J, Huynh Q, Stub D, Neil C, Marwick TH. Prognosis of severe low-flow, low-gradient aortic stenosis by stroke volume index and transvalvular flow rate. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(5):915-927.
7. Mehrotra P, Jansen K, Flynn AW, Tan TC, Elmariah S, Picard MH, et al. Differential left ventricular remodelling and longitudinal function distinguishes low flow from normal-flow preserved ejection fraction low-gradient severe aortic stenosis. Eur Heart J. 2013;34:1906-1914.
8. Chadha G, Bohbot Y, Rusinaru D, Maréchaux S, Tribouilloy C. Outcome of normal-flow low-gradient severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: a propensity-matched study. J Am Heart Assoc. 2019;8(19):e012301.

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