Estenose mitral reumática: o que diz a diretriz ASE 2023

Em janeiro de 2023, a American Society of Echocardiography (ASE) publicou o documento Recommendations for the Use of Echocardiography in the Evaluation of Rheumatic Heart Disease¹. Ao contrário de outras diretrizes que revisam versões anteriores, esta é a primeira recomendação abrangente da ASE dedicada à doença cardíaca reumática (DCR), preenchendo uma lacuna que o próprio documento aponta: havia critérios mínimos para diagnóstico de febre reumática aguda, mas faltava um guia completo para a avaliação ecocardiográfica das lesões valvares reumáticas.

A valva mitral é a mais acometida na DCR, e a estenose mitral (EM) é a sua lesão crônica incapacitante mais comum. Por isso, este artigo concentra-se nas recomendações para a EM reumática, incluindo a tabela de graduação de gravidade. Os demais acometimentos valvares (regurgitação mitral, valva aórtica, tricúspide e pulmonar) também são cobertos pela diretriz, mas a estenose mitral é o seu eixo central.

Nota editorial: Os parâmetros citados servem para contextualizar a discussão clínica. Para aplicação prática, consulte sempre a tabela e o texto originais da diretriz ASE 2023, pois os limiares dependem de método de medição, frequência cardíaca e ritmo, e devem ser interpretados no contexto clínico de cada paciente.

Como a diretriz define a estenose mitral reumática

A diretriz estabelece que o diagnóstico de EM reumática exige a combinação de dois elementos:

1. Critério hemodinâmico: gradiente transmitral médio > 4 mmHg (segundo os critérios da World Heart Federation); e
2. Critério morfológico: pelo menos duas alterações morfológicas típicas da valva reumática.

As alterações morfológicas características são: fusão comissural, espessamento dos folhetos (com ou sem calcificação), mobilidade restrita dos folhetos, abaulamento diastólico em “taco de hóquei” do folheto anterior e espessamento/encurtamento das cordas tendíneas.

Cada achado tem a sua janela: o doming (“taco de hóquei”) do folheto anterior é mais bem visto nos cortes de eixo longo, enquanto a fusão comissural (o principal mecanismo de obstrução) e o orifício oval central em “boca de peixe” aparecem nos cortes de eixo curto; o espessamento e o encurtamento das cordas são avaliados no paraesternal longo e nas janelas apicais. Uma pegadinha de aquisição: a espessura dos folhetos deve ser medida com a harmônica tecidual desligada, pois a harmônica superestima a espessura aparente (a referência normal é < 3 mm em crianças e < 3,5 mm em adultos).

Diagnóstico diferencial: a fusão comissural como divisor de águas

Nem toda valva mitral espessada e restrita é reumática. A fusão das comissuras é a marca registrada do processo reumático e o que o separa das principais imitações:

• Calcificação anular mitral do idoso: acomete predominantemente a base dos folhetos e o ânulo e não cursa com fusão comissural; raramente gera mais que estenose discreta, a menos que a calcificação seja extensa e invada a base dos folhetos. A EM reumática, ao contrário, compromete sobretudo as pontas e margens dos folhetos.
• EM congênita / valva em paraquedas: envolve múltiplos segmentos do aparelho mitral (cordas, espaços intercordais e músculos papilares) e a fusão comissural é rara. A posição, o número e o tamanho dos músculos papilares (mais bem vistos no eixo curto paraesternal) ajudam a distinguir a valva em paraquedas da EM reumática.

A mensagem central: abordagem multiparamétrica

O ponto mais enfatizado pela diretriz é que nenhum valor isolado deve definir a gravidade da EM. Por se tratar de uma doença com progressão contínua, a graduação deve usar uma abordagem multiparamétrica, combinando:

• a área valvar mitral (AVM);
• o tempo de meia-pressão (PHT);
• o gradiente transmitral médio; e
• as pressões pulmonares.

A concordância entre essas medidas aumenta a confiabilidade da classificação. Quando os parâmetros são discordantes, a diretriz recomenda o ecocardiograma de estresse (exercício ou dobutamina) para avaliar a repercussão hemodinâmica da obstrução.

Tabela de graduação de gravidade da estenose mitral

A tabela a seguir reproduz a classificação de gravidade da EM da diretriz ASE 2023. Os estágios discreto e moderado são descritos como progressivos, refletindo o caráter evolutivo da doença.

Parâmetro	Discreta (progressiva)	Moderada (progressiva)	Importante
Área valvar mitral (cm²)	> 2,5	2,5 – 1,6	≤ 1,5
Tempo de meia-pressão – PHT (ms)	< 100	100 – 149	≥ 150
Gradiente transmitral médio (mmHg)*	< 5	5 – 9	≥ 10
Pressão sistólica de artéria pulmonar (mmHg)	< 30	30 – 49	≥ 50

* Medido para uma frequência cardíaca de 60 a 80 bpm.

Em resumo, a diretriz define a EM reumática importante pela combinação de AVM ≤ 1,5 cm², PHT ≥ 150 ms e gradiente transmitral médio ≥ 10 mmHg. A área valvar normal em adultos situa-se entre 4 e 6 cm²; sintomas costumam surgir quando a AVM cai abaixo de 2,5 cm², e uma AVM ≤ 1,5 cm² caracteriza a forma importante.

Como medir a área valvar: a planimetria em primeiro lugar

A diretriz hierarquiza os métodos de medida da área valvar:

• Planimetria é o método de preferência para a AVM anatômica. O plano de corte deve ser posicionado na ponta dos folhetos para evitar superestimação, com uso do zoom e ganho cuidadosamente ajustado: ganho de menos gera drop-out (perda de sinal) e ganho de mais subestima a área.
• A ecocardiografia 3D (3DE) é mais acurada e reprodutível que a 2D, sobretudo em orifícios com orientação excêntrica ou formato irregular, pois a imagem multiplanar permite alinhar o corte exatamente na ponta da valva.
• O tempo de meia-pressão (PHT) estima a área pela fórmula AVM = 220 / PHT, mas tem limitações importantes: é pouco confiável imediatamente após valvuloplastia mitral por balão (PBMV), sofre influência da complacência do VE, da insuficiência aórtica concomitante e da pressão diastólica do VE, e é distorcido por regurgitação mitral significativa. Quando a desaceleração da onda E é bimodal (queda inicial rápida seguida de declínio mais lento), traça-se a inclinação mésdiastólica, e não a queda inicial íngreme.
• Os métodos de PISA e equação de continuidade não são recomendados para uso rotineiro na EM, pela complexidade das equações e múltiplas fontes de erro, embora possam ser considerados quando planimetria, PHT e gradiente são inconclusivos.

Uma nota conceitual importante: ao contrário da antiga ideia de “área funcional” derivada da equação invasiva de Gorlin, há evidência ecocardiográfica de que a AVM anatômica não varia com o fluxo na EM moderada a importante. É por isso que a planimetria (anatômica) serve de referência, enquanto o eco de estresse avalia a repercussão hemodinâmica (gradiente e pressões pulmonares), e não a área valvar.

Uma observação prática: na fibrilação atrial, com ciclos irregulares, deve-se calcular a média de pelo menos 5 batimentos, evitando ciclos muito curtos ou muito longos.

Avaliação anatômica: peso terapêutico

Além da gravidade hemodinâmica, a diretriz reforça a avaliação morfológica detalhada, porque ela tem implicação direta na escolha do tratamento, em especial na decisão entre valvuloplastia por balão (PBMV) e cirurgia. Devem ser descritos:

• a extensão e o padrão da fusão comissural;
• o grau e a extensão do espessamento e da calcificação valvar;
• as alterações do aparelho subvalvar; e
• a gravidade do estreitamento (área valvar e gradiente transvalvar).

Entre os achados associados a relatar estão o tamanho do átrio esquerdo, a presença de trombos e/ou contraste espontâneo (“smoke”) no AE ou no apêndice atrial, o tamanho das câmaras direitas e a coexistência de doença multivalvar. A diretriz define o sucesso da PBMV como obtenção de AVM ≥ 1,5 cm² sem regurgitação mitral maior que +2.

O escore morfológico e a candidatura à valvuloplastia

A diretriz não elege um escore único, mas registra que vários sistemas de pontuação morfológica foram propostos para avaliar a adequação da valva à PBMV, considerando-os de valor semelhante na previsão do resultado. Os componentes que esses escores têm em comum são o espessamento dos folhetos, a maleabilidade/mobilidade (sobretudo do folheto anterior), a extensão da calcificação, a extensão e simetria da fusão comissural e a gravidade da doença subvalvar. Valvas muito calcificadas, com calcificação/fusão comissural assimétrica ou doença subvalvar extensa respondem mal à dilatação e podem sofrer complicações, como rasgo do folheto e regurgitação mitral significativa.

O mais consagrado desses sistemas (e citado entre as referências da diretriz) é o escore de Wilkins (1988)². Ele gradua quatro características de 1 a 4 cada, somando um total de 4 a 16: mobilidade dos folhetos, espessamento dos folhetos, calcificação e espessamento do aparelho subvalvar. Quanto menor o escore, mais favorável a anatomia para a valvuloplastia:

Escore total de Wilkins	Interpretação
≤ 8	Morfologia favorável à PBMV
9 – 11	Intermediário: decisão caso a caso
≥ 12	Desfavorável: preferir cirurgia

Uma limitação reconhecida do escore é não pontuar separadamente o cálcio e a assimetria comissural (preditores adversos do resultado da PBMV), razão pela qual a diretriz reforça a avaliação da extensão e simetria da fusão comissural como complemento ao escore.

No Laudofy, isso é automático. O escore de Wilkins está disponível como calculadora integrada ao laudo: o operador apenas gradua, em poucos cliques, os quatro componentes (mobilidade, espessamento, calcificação e aparelho subvalvar), e o sistema soma o escore, classifica o resultado como favorável, intermediário ou desfavorável e já indica a leitura sobre a candidatura à valvuloplastia, sem precisar memorizar os pontos de corte nem fazer a conta manualmente.

Situações especiais

• Gravidez: o aumento do volume plasmático, do débito cardíaco e da frequência eleva o gradiente transmitral mesmo em EM moderada, enquanto a AVM anatômica pode não mudar de forma significativa. A interpretação do gradiente e da AVM deve ser feita no contexto clínico da paciente.
• Eco de estresse: um gradiente transmitral médio > 15 mmHg ao exercício ou ≥ 18 mmHg sob dobutamina indica EM hemodinamicamente significativa e ajuda a identificar pacientes que podem se beneficiar de intervenção. Uma PSAP induzida pelo estresse > 60 mmHg também é considerada marcador de significância hemodinâmica.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos de ecocardiograma, a diretriz ASE 2023 reforça que o relato da estenose mitral reumática deve ser multiparamétrico e estruturado: área valvar (de preferência por planimetria), PHT, gradiente médio com a frequência cardíaca registrada, pressões pulmonares, descrição morfológica da valva e do aparelho subvalvar, e a pesquisa de trombo/contraste espontâneo no átrio esquerdo. A graduação final não deve repousar sobre um único número, mas sobre a concordância do conjunto.

Manter os valores de referência alinhados à diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado. Para entender o papel dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes. Para saber como avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referências

1. Pandian NG, Kim JK, Arias-Godinez JA, et al. Recommendations for the Use of Echocardiography in the Evaluation of Rheumatic Heart Disease: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2023;36(1):3-28.
2. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60(4):299-308.

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