M-TEER (MitraClip): elegibilidade anatômica pela ASE 2026

Na reunião de Heart Team, dois casos entram na pauta.

Caso 1. Paciente de 81 anos, em classe funcional III, com insuficiência mitral importante por flail de P2 e duas internações por congestão no último ano. EuroSCORE II de 8,4%, risco cirúrgico alto.

Caso 2. Paciente de 67 anos, miocardiopatia dilatada com fração de ejeção de 28%, que segue sintomático apesar de terapia otimizada e ressincronização, com insuficiência mitral secundária importante mantida.

Nos dois casos, a gravidade da regurgitação já está estabelecida e a cirurgia foi descartada. A pergunta que os residentes trazem para discussão é: é possível o reparo transcateter borda-a-borda dessa valva mitral?

Os critérios de indicação do procedimento são discutidos na diretriz ESC/EACTS 2025 de valvopatias¹ e estão listados a seguir (Tabela 2). Vale destacar que, dos 11 critérios propostos, 7 são provenientes do ecocardiograma.

Em junho de 2026, a American Society of Echocardiography publicou a diretriz de imagem para o reparo transcateter borda-a-borda da valva mitral (M-TEER, popularmente conhecido pelo nome do primeiro dispositivo, MitraClip)². Ela cobre as técnicas ecocardiográficas de condução do exame intraprocedimento e também as bases da avaliação dos critérios anatômicos e morfológicos de elegibilidade ao M-TEER, e é essa a parte que irei discutir neste artigo.

Nota editorial: os limiares abaixo vêm dos documentos citados e servem para contextualizar a leitura do exame. A própria diretriz da ASE declara que a maior parte das suas recomendações se apoia em “Level 2 evidence, reflecting the consensus of the writing group and the available observational data”², ou seja, no consenso do grupo redator e em dados observacionais, na ausência de ensaios randomizados sobre elementos isolados do procedimento. A indicação é sempre decisão do Heart Team, com ecocardiograma transesofágico dedicado.

Indicação: quem se beneficia do procedimento

Vale separar duas perguntas que costumam ser tratadas como uma só:

1. Esse paciente se beneficia da intervenção? É uma pergunta de fenótipo clínico e hemodinâmico, respondida pela diretriz de indicação.
2. Essa valva comporta o dispositivo? É uma pergunta de morfologia, respondida pela diretriz de imagem.

A diretriz europeia trata as três formas de insuficiência mitral em recomendações separadas, e elas não têm o mesmo peso¹.

Mecanismo da IM	Recomendação	O que a diretriz exige
Primária	Classe IIa, nível B	Paciente sintomático, anatomicamente adequado e de alto risco cirúrgico segundo o Heart Team
Secundária ventricular	Classe I, nível A	Sintomas e regurgitação que persistem apesar de terapia otimizada e ressincronização, com os critérios preenchidos
Secundária atrial	Classe IIb, nível B	Paciente sintomático e não elegível para cirurgia, após otimização do tratamento clínico, incluindo controle de ritmo quando apropriado

Duas leituras importam aqui. A primeira: só a forma secundária ventricular tem lista de critérios, e é a que carrega a recomendação mais forte. Nas outras duas, a diretriz não publica escore nem checklist: pede paciente sintomático, valva adequada e impedimento para a cirurgia. A segunda: na forma atrial, a cirurgia (anuloplastia, com ablação de fibrilação atrial e oclusão do apêndice quando indicadas) é que tem Classe IIa, e o TEER entra para quem não é candidato a ela. A diretriz ainda pede cautela específica nesse cenário: coaptação plana, jato regurgitante largo e área valvar limitada aumentam o risco de gradiente elevado após o dispositivo¹.

Na insuficiência mitral secundária ventricular sem doença coronariana associada, a ESC/EACTS 2025 recomenda o TEER com Classe I, nível A, para reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhorar qualidade de vida em pacientes sintomáticos, hemodinamicamente estáveis, com FEVE < 50% e insuficiência mitral importante persistente apesar de terapia medicamentosa otimizada e ressincronização (quando indicada), desde que preenchidos critérios clínicos e ecocardiográficos específicos¹. Esses critérios são:

	Critérios de elegibilidade para M-TEER
1	Classe funcional NYHA ≥ II
2	Ausência de insuficiência cardíaca estágio D ou avançada
3	Ausência de doença coronariana com indicação de revascularização
4	Internação por insuficiência cardíaca no ano anterior ou peptídeo natriurético elevado (BNP ≥ 300 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 1000 pg/mL)
5	FEVE entre 20% e 50%
6	Diâmetro sistólico final do VE ≤ 70 mm
7	PSAP ≤ 70 mmHg
8	Ausência de disfunção importante do ventrículo direito
9	Ausência de doença aórtica e/ou tricúspide importante
10	Ausência de cardiomiopatia hipertrófica, restritiva ou infiltrativa
11	Anatomia considerada adequada para M-TEER

O caso 2 preenche os critérios clínicos e laboratoriais da lista. Falta o último item, a adequação anatômica, e é ali que as duas perguntas se encontram.

Anatomia: o eixo de complexidade da ASE 2026

A diretriz organiza a anatomia em quatro colunas de complexidade crescente, agrupadas em três condutas², detalhadas adiante na Tabela 3:

• Ótimo: ideal para M-TEER;
• Complexo e muito complexo: considerar M-TEER em centros experientes;
• Provavelmente proibitivo: substituição transcateter (TMVR) ou alternativas.

Esse agrupamento já responde ao mal-entendido mais comum sobre triagem anatômica: complexo não é sinônimo de recusa. Duas das quatro colunas continuam candidatas ao M-TEER, desde que num centro de alto volume. E a quarta coluna não é “sem tratamento”, é outro tratamento.

Em detalhe, achado por achado:

Achado anatômico	Ótimo	Complexo	Muito complexo	Provavelmente proibitivo
Localização da lesão	A2/P2	A1/P1 ou A3/P3	múltiplos scallops	fenda ou perfuração; endocardite
Calcificação	ausente	anular, sem envolver folheto	de folheto, fora da zona de captura	importante, em folheto na zona de captura
Aparelho subvalvar	zona de captura livre de cordas	cordas mínimas na zona de captura	anel de anuloplastia; destacamento prévio de folheto do dispositivo (SLDA); cardiomiopatia hipertrófica	aparelho subvalvar muito calcificado, incluindo cordas
Área valvar mitral	> 4 cm²	3,5 a 4 cm²	3 a 3,5 cm²	< 3 cm² ou gradiente médio > 5 mmHg
Comprimento do folheto posterior*	> 10 mm	8 a 10 mm	6 a 8 mm	< 6 mm
Mobilidade e espessura dos folhetos	normais	mobilidade excessiva ou normal	mobilidade excessiva ou discretamente restrita; doença de Barlow; folheto espessado	espessamento reumático com restrição

A legenda da figura é explícita ao dizer que a elegibilidade se baseia numa avaliação multiparamétrica, e que anatomias complexas podem ser tratadas em centros experientes e de alto volume após avaliação multidisciplinar². Nenhuma linha isolada da tabela decide o caso, e a própria diretriz avisa que uma mesma valva pode reunir achados ótimos e complexos.

Anatomia: os critérios por mecanismo da insuficiência

A diretriz também estratifica os critérios morfológicos pelo mecanismo da insuficiência, que é o recorte que costuma faltar nos laudos:

Mecanismo da IM	Ótimo	Complexo
Primária	flail width < 15 mm e flail gap < 10 mm	flail width > 15 mm ou flail gap > 10 mm
Secundária ventricular	reserva de coaptação > 3 mm e altura de tenting < 11 mm	reserva de coaptação < 3 mm ou altura de tenting ≥ 11 mm
Secundária atrial	dilatação anular isolada (Carpentier I) e volume atrial esquerdo indexado < 85 mL/m²	restrição da mobilidade do folheto posterior (Carpentier IIIb) e volume atrial esquerdo indexado > 85 mL/m²

Três observações sobre essa tabela.

A primeira: os valores da IM primária são declarados na própria legenda como os do EVEREST, o estudo que estabeleceu os cortes originais de largura e gap do flail.

A segunda: na IM secundária atrial, o divisor é Carpentier I contra Carpentier IIIb, isto é, dilatação anular pura contra restrição da mobilidade do folheto posterior. São dois fenótipos com comportamento procedural diferente, e a diferença entre eles é descritiva, não numérica: depende de o laudo dizer se há ou não restrição.

A terceira, e a mais importante para quem vai medir: a diretriz cita a reserva de coaptação e o índice folheto/ânulo sem definir o mensurando, remetendo à publicação original desses parâmetros. Quem for usá-los precisa buscar a definição na fonte primária correspondente, e não deduzi-la do nome.

As medidas, uma a uma

Comprimento do folheto posterior

É o parâmetro que mais frequentemente decide o caso, e a diretriz explica por quê: o comprimento do folheto anterior raramente é limitante, porque o folheto posterior é radialmente mais curto e é ele que precisa ter tecido suficiente para ser capturado².

A medida deve ser feita no local pretendido de implante do dispositivo, e não em qualquer corte que mostre a valva. As opções são o corte de eixo longo em plano único, a imagem biplanar a partir do corte bicomissural, ou a reconstrução multiplanar 3D (MPR), que o documento destaca como especialmente útil para garantir que a medida saia perpendicular à zona de coaptação e na posição correta.

Os mínimos são específicos do dispositivo: ≥ 6,0 mm para MitraClip NT/NTW, 9 mm para MitraClip XT/XTW e ≥ 8 mm para o PASCAL². É por isso que a mesma valva pode ser inviável para um dispositivo e viável para outro, e é por isso que o laudo deve trazer o número medido, não um adjetivo.

Área valvar mitral e gradiente médio

O TEER troca regurgitação por obstrução. Todo o cuidado com área e gradiente existe para que essa troca não saia cara.

O desejável no basal é gradiente transmitral médio < 5 mmHg (com frequência cardíaca de 60 a 80 bpm) e área valvar mitral ≥ 4,0 cm², justamente para minimizar o risco de estenose. Uma área < 3,5 cm² é frequentemente contraindicação, enquanto a faixa de 3,5 a 4,0 cm² pode ser factível dependendo do tamanho corporal do paciente, do número e da localização dos dispositivos previstos e da experiência da equipe². Um gradiente > 5,0 mmHg figura entre as contraindicações a rastrear, exceto quando se acredita que ele seja secundário à própria regurgitação, ressalva importante: taquicardia, regurgitação importante e alto fluxo elevam o gradiente diastólico, enquanto bradicardia e baixo fluxo o reduzem.

Sobre o método, a diretriz é incisiva. A área deve idealmente ser medida por planimetria em MPR 3D, localizando as pontas dos folhetos. A planimetria 2D pode superestimar a área quando planos oblíquos não passam pelas pontas, e a medida feita sobre a imagem 3D renderizada (en face) é fortemente desencorajada, no original: “measurement on a 3D-rendered image (en face) is strongly discouraged”², por causa da espessura do corte e do paralaxe.

Vale ainda antecipar a conta: a redução esperada de área diastólica é de cerca de 47% para o PASCAL P10, 52% para o MitraClip NT (mais curto) e 57% para o MitraClip XTW (maior), com a ressalva de que a patologia do folheto (mixomatoso ou fibrótico) e a localização da regurgitação também influenciam o resultado². Uma valva com 3,5 cm² não fica com 3,5 cm² depois do dispositivo.

Se você trabalha com planimetria mitral no dia a dia, os cuidados de aquisição (plano na ponta dos folhetos, ganho, 3D) estão detalhados no texto sobre estenose mitral reumática e a diretriz ASE 2023.

Largura e gap do flail

São os dois números da IM primária, herdados do EVEREST: largura do flail < 15 mm e flail gap < 10 mm caracterizam o cenário ótimo; acima disso, a anatomia passa a complexa, o que significa centro experiente, não recusa.

Altura de tenting e reserva de coaptação

São os parâmetros da IM secundária ventricular, e traduzem o quanto o remodelamento do ventrículo esquerdo tracionou os folhetos: altura de tenting < 11 mm e reserva de coaptação > 3 mm definem a geometria favorável, refletindo tração menos intensa. Valem aqui as ressalvas da seção anterior sobre a definição do mensurando da reserva de coaptação.

Calcificação

O gradiente de gravidade é de localização, não de quantidade: calcificação anular sem envolver o folheto é complexa; calcificação de folheto fora da zona de captura é muito complexa; calcificação importante em folheto na zona de captura é provavelmente proibitiva². A pergunta que o laudo precisa responder, portanto, não é “há calcificação?”, mas “a calcificação chega ao folheto, e chega onde o dispositivo vai pegar?”.

Nos casos com calcificação anular relevante, a tomografia computadorizada cardíaca tem alta sensibilidade e é instrumental no planejamento, cirúrgico ou transcateter¹.

Localização da lesão e aparelho subvalvar

Patologia central em A2/P2 é o cenário ótimo. Lesão em A1/P1 ou A3/P3 é complexa; patologia envolvendo múltiplos scallops é muito complexa; fenda, perfuração e endocardite ficam na coluna provavelmente proibitiva².

No aparelho subvalvar, o que se procura é uma zona de captura livre de cordas. Cordas mínimas na zona de captura são um cenário complexo; anel de anuloplastia prévio, destacamento prévio de folheto do dispositivo e cardiomiopatia hipertrófica entram como muito complexos; aparelho subvalvar muito calcificado, incluindo cordas, é provavelmente proibitivo.

Fora da tabela, a diretriz lista o que também precisa ser rastreado antes do procedimento: morfologia valvar inadequada, trombo ou massa em átrio esquerdo, alterações do septo interatrial que dificultem ou impeçam uma punção transeptal adequada e o gradiente transmitral > 5,0 mmHg já citado².

Diferenças ESC/EACTS 2025 x ASE 2026

A Table S2 do suplemento da diretriz europeia³, adaptada de uma revisão de Hausleiter e colaboradores⁴, monta o mesmo eixo de quatro colunas, com as mesmas condutas: duas sociedades, dois documentos independentes, o mesmo mapa. As divergências numéricas são poucas e pequenas:

Parâmetro	ASE 2026	ESC/EACTS 2025 (Table S2)
Folheto posterior	8 a 10 mm complexo; 6 a 8 mm muito complexo; < 6 mm proibitivo	7 a 10 mm complexo; 5 a 7 mm muito complexo; < 5 mm proibitivo
Altura de tenting	< 11 mm ótimo	< 10 mm não complexo
Fenda (cleft)	fenda e perfuração juntas em proibitivo	fenda em muito complexa; fenda regurgitante profunda em proibitiva

A lição prática vale mais que a escolha de fonte: um folheto posterior de 7,5 mm muda de rótulo conforme a diretriz e continua medindo 7,5 mm nas duas. O número atravessa a divergência; o rótulo, não. Laudo que escreve “folheto posterior curto” obriga o Heart Team a repetir o exame; laudo que escreve “folheto posterior com 7,5 mm de comprimento móvel, medido em MPR 3D perpendicular à zona de coaptação em P2” resolve.

Por fim, a diretriz europeia lembra que a coluna proibitiva tem destino: o implante transcateter (TMVI) é muito eficaz em abolir a regurgitação em pacientes selecionados de alto risco, particularmente naqueles com anatomia mitral complexa para TEER, com as ressalvas de disponibilidade limitada, alta taxa de falha de triagem, risco de obstrução da via de saída do VE e de trombose da prótese¹.

O que o transtorácico precisa entregar

O transtorácico não fecha adequação anatômica. Essa avaliação exige transesofágico, tanto o exame de triagem quanto o exame focado imediatamente antes do procedimento, que confirma mecanismo, morfologia e gravidade, exclui contraindicações e planeja os passos². Mas o transtorácico é quem faz o encaminhamento acontecer, e para isso precisa carregar:

• mecanismo e classificação de Carpentier, com o segmento acometido nomeado (A1 a A3, P1 a P3), separando IM primária de secundária e, na secundária, o subtipo atrial do ventricular;
• área valvar mitral e gradiente transmitral médio com a frequência cardíaca registrada, porque são eles que sinalizam risco de estenose após o dispositivo;
• extensão da calcificação anular e se ela alcança os folhetos;
• FEVE e diâmetro sistólico final do VE, que entram diretamente nos critérios de indicação;
• PSAP, função do ventrículo direito e insuficiência tricúspide associada;
• volume atrial esquerdo indexado, relevante no fenótipo atrial.

O que o transtorácico não deve fazer é declarar viabilidade de TEER. A frase honesta é a que descreve os achados e sugere a avaliação transesofágica pelo Heart Team.

O que o transesofágico intraprocedimento avalia

Vale conhecer os alvos do procedimento, porque eles explicam por que os critérios pré-procedimento são o que são. Antes de liberar o dispositivo, avaliam-se a regurgitação residual e o grau de estenose criada. Os valores pretendidos são gradiente residual < 5 mmHg e área valvar residual ≥ 2,0 cm², com a área medida por planimetria em MPR 3D, orifício por orifício, ajustando o plano perpendicular para cada um e somando as áreas. O tempo de meia-pressão não é recomendado para estimar a área nessa situação, e o PISA também não é recomendado para o orifício regurgitante residual, pela geometria irregular após o implante².

A decisão de implantar um segundo dispositivo é descrita como um balanço explícito entre redução da regurgitação e aumento do gradiente diastólico, tendo como meta regurgitação residual discreta ou mínima e gradiente médio abaixo de 5 mmHg na maioria dos casos.

Há ainda um sinal anatômico que confirma a qualidade da captura. Ao aproximar os folhetos, o dispositivo cria entre eles uma ponte de tecido (“tissue bridge”), que na visão en face 3D tem forma de ampulheta: estreita no ponto em que o dispositivo prende, mais larga nas duas extremidades, onde a ponte encontra o folheto anterior e o posterior. Cada uma dessas bases deve medir cerca do dobro da largura do dispositivo no seu ponto mais estreito. Base estreita, de um lado ou dos dois, significa folheto preso por pouco tecido, e obriga a reinterrogar a inserção com imagem biplanar antes de liberar.

Por que “centro experiente” é indicação, e não ressalva

Duas das quatro colunas mandam o paciente para um centro experiente, e isso tem lastro. A diretriz da ASE existe justamente porque a relação volume-desfecho é bem descrita no M-TEER, com a experiência institucional associada a melhor sucesso do procedimento, menor tempo de procedimento e menos complicações; e porque o procedimento depende fortemente da condução por transesofágico, de modo que a variabilidade na imagem intraprocedimento afeta o sucesso definido pelo Mitral Valve Academic Research Consortium e os desfechos do paciente².

Do lado europeu, o número está declarado: uma experiência cumulativa de aproximadamente 50 procedimentos de M-TEER por operador/centro associa-se a melhores desfechos técnicos e clínicos, e a diretriz lista, entre os procedimentos que devem idealmente ser concentrados nos centros de maior volume, o M-TEER complexo e a reintervenção sobre valva que já recebeu dispositivo (o redo da tabela, indicado quando a regurgitação recorre, quando um folheto se solta do dispositivo ou quando é preciso acrescentar outro clipe)¹.

Quanto disso é regra dura

Convém encerrar com a mesma honestidade com que os documentos se apresentam.

As tabelas de evidência da ESC/EACTS 2025⁵ registram, no registro STS/ACC analisado por Makkar e colaboradores (19.088 pacientes tratados com MitraClip por IM degenerativa, idade mediana de 82 anos), sucesso do procedimento em 89%, definido como regurgitação moderada ou menor com gradiente médio < 10 mmHg. Ou seja: com seleção real, a grande maioria dos casos dá certo.

Do outro lado, o mesmo conjunto de tabelas traz o registro europeu EuroSMR analisado por Koell e colaboradores (1.022 pacientes tratados com TEER): ao aplicar retrospectivamente os critérios de inclusão do COAPT, apenas 34,5% dos pacientes seriam elegíveis (48,3% pelos critérios do MITRA-FR), com mortalidade menor no grupo elegível⁵. O critério descreve uma população mais estreita do que a que efetivamente é tratada, e a diretriz europeia reconhece isso ao abrir uma recomendação Classe IIb para melhora sintomática em pacientes que não preenchem os critérios específicos, após avaliação cuidadosa de dispositivo de assistência ventricular ou transplante¹.

A leitura correta desses números, portanto, é a de instrumento de triagem e de encaminhamento, não de veredicto. O papel do ecocardiograma é posicionar a valva no eixo de complexidade com medidas rastreáveis e deixar a decisão onde ela pertence.

No Laudofy. A seção de M-TEER do laudo transesofágico já vem com os campos da diretriz na tela, ajudando o ecocardiografista a lembrar o que medir na hora do exame: comprimento do folheto posterior, coaptação, flail, área valvar, gradiente médio, calcificação na zona de captura e origem dos jatos estão todos lá. Com o que foi medido, o sistema classifica a anatomia pelos critérios da ASE 2026, escreve o trecho do corpo com as medidas e oferece a sugestão de factibilidade para o médico incluir na conclusão, se quiser.

Referências

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736.
2. Little SH, Quader N, Brady MB, et al. Guidelines for the Intraprocedural Imaging for Mitral Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair (M-TEER): Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2026;39(6):529-550.
3. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Supplementary data. Table S2: Anatomical criteria for mitral valve transcatheter edge-to-edge repair suitability based on complexity of valve morphology and centre experience. Eur Heart J. 2025;46(44).
4. Hausleiter J, Stocker TJ, Adamo M, Karam N, Swaans MJ, Praz F. Mitral valve transcatheter edge-to-edge repair. EuroIntervention. 2023;18:957-976.
5. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Evidence tables. Evidence Table 15 (TEER na insuficiência mitral primária) e Evidence Table 20 (TEER na insuficiência mitral secundária ventricular). Eur Heart J. 2025;46(44).

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