Função diastólica: o que muda com a atualização ASE 2025

Em 2025, a American Society of Echocardiography (ASE) publicou uma atualização das recomendações para a avaliação ecocardiográfica da função diastólica do ventrículo esquerdo e para o diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)¹. O documento atualiza a diretriz ASE/EACVI de 2016², que por quase uma década foi a principal referência para graduar a disfunção diastólica e estimar as pressões de enchimento.

Este artigo não repete o conteúdo da diretriz anterior. O objetivo é mostrar, de forma objetiva, o que mudou: os novos parâmetros que entraram na rotina, a simplificação do algoritmo e o espaço inédito que o diagnóstico da ICFEp passou a ocupar.

Nota editorial: Os parâmetros e limiares citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica das mudanças. Para aplicação clínica exata, consulte sempre os algoritmos originais da diretriz, pois os pontos de corte dependem de ritmo, idade, condição de carga e da presença de doenças que modificam a relação entre os índices e a pressão de enchimento.

A mudança estrutural: um algoritmo único de pressões, independente da fração de ejeção

A diretriz de 2016 trabalhava com dois caminhos separados para estimar as pressões de enchimento do VE: um algoritmo para pacientes com fração de ejeção (FE) normal e função sistólica preservada, e outro, baseado na relação E/A, para pacientes com FE reduzida ou doença miocárdica conhecida.

A atualização de 2025 unifica essa avaliação. O algoritmo principal de estimativa da pressão média do átrio esquerdo (Figura 3 da diretriz) passa a ser aplicado a todos os pacientes em ritmo sinusal, independentemente da FE, com exceção apenas das populações especiais (estenose mitral, regurgitação mitral importante, fibrilação atrial, dispositivos de assistência ventricular, transplante, etc.), que têm tabelas e algoritmos próprios. É uma simplificação que reduz a ambiguidade na prática e diminui a frequência de casos “indeterminados”.

Mesmo unificado, o algoritmo reconhece que o E/e’ (seu parâmetro central) tem uma zona cinzenta (valores médios entre 8 e 14) em que, isoladamente, não decide a favor nem contra pressão elevada. Para resolvê-la, a diretriz recorre à velocidade da regurgitação tricúspide e, quando o E/e’ médio fica entre 7 e 14, à relação E/SRivr (E dividido pela taxa de strain durante o relaxamento isovolumétrico).

O strain do átrio esquerdo entra no algoritmo

A novidade mais relevante em termos de parâmetro é a incorporação do strain do átrio esquerdo (LARS, LA reservoir strain) à rotina de avaliação. Em 2016, o strain atrial ainda era considerado emergente. Em 2025, ele passa a ser um dos índices recomendados.

• Um LARS ≤ 18% é consistente com pressão de enchimento elevada e entra como variável tanto no diagnóstico da disfunção diastólica quanto na estimativa da pressão atrial.
• O LARS é especialmente útil como substituto quando os parâmetros tradicionais estão incompletos ou pouco confiáveis, e tem valor prognóstico em insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e valvopatias.
• A diretriz também descreve o índice de rigidez do átrio esquerdo (LARS dividido pela relação E/e’), que melhora a acurácia da estimativa da pressão de enchimento e identifica melhor pacientes com ICFEp.

O documento delimita os limites do método: o LARS não deve ser usado para estimar pressões na fibrilação atrial, na regurgitação mitral importante, em transplantados cardíacos, na suspeita de atordoamento atrial (LA stunning), ou quando a FE é normal e o GLS está preservado (< −18%). Nesse último cenário, o LARS pode permanecer normal apesar de a pressão de enchimento estar elevada, porque depende da função sistólica longitudinal do VE.

Para entender o papel do strain de forma mais ampla, veja Strain no ecocardiograma: o que traz o consenso ASE/EACVI 2025.

Novos parâmetros suplementares e cortes de e’ ajustados por idade

A atualização amplia o conjunto de variáveis de apoio que podem ser usadas quando os três parâmetros centrais (e’, E/e’ e velocidade da regurgitação tricúspide) não são suficientes ou estão indisponíveis:

• Relação S/D da veia pulmonar ≤ 0,67 (correspondente a uma fração de enchimento sistólico ≤ 40%) passa a indicar pressão elevada.
• TRIV (tempo de relaxamento isovolumétrico) ≤ 70 ms entra como índice alternativo de pressão elevada.
• Onda L mesodiastólica do fluxo mitral (≥ 50 cm/s) e duração da reversão atrial (Ar−A) > 30 ms reforçam o diagnóstico de pressão aumentada.
• A queda da relação E/A ≥ 50% com a manobra de Valsalva entra como sinal de pressão elevada independente da idade, útil justamente quando os cortes de e’, que variam com a idade, deixam dúvida.

Outra mudança prática são os pontos de corte da e’ do anel mitral. A relaxação anormal do VE passa a ser definida por e’ septal < 6 cm/s, e’ lateral < 7 cm/s ou e’ média < 6,5 cm/s, valores mais baixos que os de 2016 (que usavam septal < 7 e lateral < 10). Além disso, a diretriz fornece uma tabela de cortes de e’ por faixa etária (20-39, 40-65 e > 65 anos), reconhecendo que o relaxamento diminui fisiologicamente com a idade.

e’ do anel mitral	20-39 anos	40-65 anos	> 65 anos
Septal	< 7 cm/s	< 6 cm/s	< 6 cm/s
Lateral	< 10 cm/s	< 8 cm/s	< 7 cm/s
Média	< 9 cm/s	< 7 cm/s	< 6,5 cm/s

Valores de e' abaixo dos quais o relaxamento do VE é considerado anormal, por faixa etária (adaptado da Tabela 6 da diretriz ASE 2025). Quando a idade não está disponível, aplica-se o corte mais conservador, o da faixa > 65 anos.

No Laudofy, isso é automático. A partir da idade do paciente informada no exame, o sistema seleciona sozinho a faixa etária correta da tabela acima e aplica o corte de e’ apropriado para classificar o relaxamento, sem o operador precisar memorizar ou consultar valores. É um detalhe que costuma escapar em laudos feitos manualmente, em que um único corte acaba aplicado a todas as idades.

Faixas de referência por idade: a diferença entre “normal” e “prognóstico”

A diretriz traz uma tabela única de valores normais por década de vida (20-39, 40-60, 60-80 anos) para praticamente todos os índices diastólicos: onda E, onda A, E/A, e’ (septal, lateral e média), E/e’, volume indexado do AE, velocidade da regurgitação tricúspide e também o LARS.

O ponto conceitual novo é a separação entre valor normal para a idade e valor com significado prognóstico. A diretriz alerta que alterações com impacto no prognóstico (maior risco de insuficiência cardíaca e óbito) podem ocorrer dentro da faixa considerada “normal”, sobretudo para a relação E/e’ e o volume do AE, que mostram associação quase linear com desfechos, sem um limiar claro. Ou seja, “dentro da normalidade” não é sinônimo de “ótimo”.

Para o contexto geral de como os valores de referência sustentam o laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes.

O diagnóstico da ICFEp ganha protagonismo

Talvez a maior diferença em relação a 2016 seja a seção inteiramente dedicada ao diagnóstico da ICFEp (insuficiência cardíaca com FE preservada), que responde por metade das internações por insuficiência cardíaca. A diretriz organiza um fluxo diagnóstico em etapas:

1. Suspeita clínica: sintomas e sinais de IC com FE ≥ 50%, em paciente com comorbidades típicas (hipertensão, obesidade, diabetes, idade avançada, fibrilação atrial).
2. Peptídeos natriuréticos: úteis, mas com a ressalva de que valores normais não excluem ICFEp, sobretudo no obeso.
3. Ecocardiograma abrangente: incluindo GLS do VE e LARS, e aplicação do algoritmo de pressões.
4. Escores de probabilidade: a diretriz incorpora os escores H₂FPEF e HFA-PEFF para estratificar a probabilidade pré-teste.
5. Eco de estresse diastólico ou cateterismo: reservados para os casos indeterminados ou de pressão normal em repouso apesar de sintomas de esforço.

A atualização também enfatiza o diagnóstico diferencial, com destaque para a amiloidose cardíaca (sobretudo a forma por transtirretina, TTR, presente em 5% a 13% dos casos de ICFEp), miocardiopatia hipertrófica, pericardiopatia constritiva e valvopatias, que devem ser excluídos antes de fechar o diagnóstico.

Eco de estresse diastólico com limiares quantitativos

O ecocardiograma de estresse diastólico ganha critérios objetivos. A indicação principal é o paciente com disfunção diastólica grau 1 ou pressão de enchimento indeterminada em repouso, mas com dispneia de esforço, lembrando que até metade dos pacientes com ICFEp têm pressão de enchimento normal em repouso.

O teste é considerado positivo quando, durante o exercício, a relação E/e’ média atinge ≥ 14 (ou septal ≥ 15) e a velocidade da regurgitação tricúspide ultrapassa 3,2 m/s. Em uma coorte de mais de 14.000 exames, 17% desenvolveram pressão de enchimento elevada com o esforço e 28% apresentaram isquemia, o que reforça o valor do método para desmascarar a ICFEp oculta.

Vale lembrar o que esses cortes representam: tudo isso é uma estimativa não invasiva da pressão de enchimento. O padrão-ouro continua sendo a medida hemodinâmica: uma pressão capilar pulmonar (PCP) > 15 mmHg em repouso ou ≥ 25 mmHg ao esforço define pressão elevada. Todo o algoritmo ecocardiográfico existe para chegar perto desse número sem cateter, e o eco de estresse é a ponte quando o repouso não basta.

Populações especiais ampliadas

A tabela de indicadores de pressão elevada em populações especiais cresceu e ganhou algoritmos próprios. Além de fibrilação atrial, taquicardia sinusal, miocardiopatia hipertrófica e restritiva e hipertensão pulmonar, a atualização inclui cenários que praticamente não eram cobertos em 2016:

• Dispositivos de assistência ventricular (LVAD) e transplante cardíaco, este último com abordagem baseada na taxa de strain durante o relaxamento isovolumétrico (SRivr) e na relação E/SRivr.
• Reparo mitral percutâneo borda a borda (TEER): estimativa da pressão do AE pelo fluxo através do septo interatrial (LAP = 4V² + PAD).
• Calcificação anular mitral (MAC) moderada a importante, com algoritmo dedicado baseado em E/A e TRIV.
• Atualização das abordagens em estenose e regurgitação mitral, bloqueios de ramo e estimulação por marca-passo e pericardiopatia constritiva.

Vale um destaque para a fibrilação atrial, a mais comum dessas situações: sem contração atrial organizada, a relação E/A perde o sentido, e a diretriz orienta usar a média de vários ciclos (refletindo a frequência cardíaca média) numa abordagem multiparamétrica: nenhum índice isolado é forte o bastante. Pesam, entre outros, o E/e’ septal ≥ 11, o TRIV ≤ 65 ms e a velocidade da regurgitação tricúspide.

Inteligência artificial: uma seção inédita

Pela primeira vez, a diretriz dedica uma seção à aplicação de inteligência artificial na avaliação da função diastólica. São descritos modelos de aprendizado de máquina que automatizam a medida de parâmetros e a graduação, abordagens que estimam a função diastólica diretamente do ECG, e o conceito de um escore contínuo de função diastólica, que trata a disfunção como um espectro, em vez de categorias fixas, com a promessa de reduzir os casos “indeterminados”. A diretriz é cautelosa: esses modelos ainda precisam de validação contra hemodinâmica invasiva e desfechos clínicos.

O que isso significa para o laudo

Para o serviço que emite laudos de ecocardiograma, a atualização aponta para um relatório de função diastólica mais padronizado e mais conclusivo. A diretriz recomenda que todo laudo inclua:

• O grau da disfunção diastólica (1, 2 ou 3) e o status da pressão de enchimento (normal ou elevada) e, quando o grau não puder ser definido, ao menos a indicação sobre a pressão de enchimento.
• As medidas-base: velocidades do fluxo mitral, e’ do anel, velocidade da regurgitação tricúspide, relação E/A e E/e’.
• Os parâmetros de apoio que tenham sido usados na conclusão: LARS, relação S/D da veia pulmonar, duração da onda A, reversão atrial pulmonar (Ar) e/ou TRIV.
• Quando possível, a comparação com exames anteriores, sinalizando mudança de grau.

Manter o algoritmo e os valores de referência alinhados à diretriz vigente é parte do que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado. Para saber como avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

Referência principal

1. Nagueh SF, Sanborn DY, Oh JK, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography and for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Diagnosis: An Update From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(7):537-569.
2. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. (diretriz atualizada)

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