Amiloidose cardíaca: critérios diagnósticos e red flags

A amiloidose cardíaca acontece quando uma proteína anormalmente dobrada forma “fibrilas” chamadas amiloide e se deposita no coração. O coração fica mais rígido, com paredes aparentemente “espessas”, mas não por hipertrofia verdadeira: o aumento da espessura ocorre por deposição de proteína no espaço extracelular. Mais de 98% dos casos diagnosticados hoje são de dois tipos: amiloidose de cadeia leve de imunoglobulina (AL) ou de transtirretina (ATTR), esta última hereditária (ATTRv) ou adquirida do idoso (ATTRwt)¹. Por muito tempo considerada rara, ela é reconhecidamente subdiagnosticada: aparece em parte dos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e de estenose aórtica do idoso, sobretudo na variante paradoxal de baixo fluxo e baixo gradiente.

No fluxo de investigação, a ecocardiografia é a modalidade de primeira linha para levantar a suspeita². É barata, disponível e o exame em que a doença costuma “aparecer” pela primeira vez, muitas vezes antes de qualquer hipótese clínica. Mas há um limite que organiza todo este artigo: o ecocardiograma sugere, ele não diagnostica. Nenhum achado isolado, e nenhuma combinação de achados, fecha o diagnóstico sem testes confirmatórios. E o eco tampouco distingue de forma confiável AL de ATTR, distinção que muda completamente o tratamento e o prognóstico.

Este artigo organiza os critérios ecocardiográficos em camadas: o gatilho de entrada (espessura parietal), os red flags morfológicos e funcionais, o papel real do apical sparing (com suas limitações, que são maiores do que a fama sugere) e, por fim, quando e como confirmar.

Nota editorial: os valores citados servem para contextualizar a discussão clínica. Para aplicação exata, consulte sempre as tabelas originais das diretrizes, pois os limiares de strain dependem do fabricante e da versão do software, do método de medição e do sexo do paciente.

Por onde a suspeita começa: espessura parietal e pseudo-hipertrofia

O ponto de partida universal na literatura é morfológico: espessura máxima de parede do ventrículo esquerdo (VE) maior ou igual a 12 mm associada a pelo menos um red flag¹. Vale a precisão conceitual: os 12 mm são o critério de rastreio que dispara a busca por red flags, e não um red flag em si. A diretriz de cardiomiopatias da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2023 incorpora essa lógica na sua abordagem “fenótipo-primeiro”, em que a hipertrofia inexplicada aciona a procura ativa de sinais de doença infiltrativa³.

O conceito-chave aqui é o de pseudo-hipertrofia. O espessamento parietal na amiloidose não decorre de hipertrofia dos miócitos, e sim da infiltração intersticial de amiloide. Daí o red flag mais característico de todos: a discrepância entre uma parede espessada ao eco e uma baixa voltagem do QRS ao ECG (o chamado voltage-mass mismatch)¹. Em uma hipertrofia “verdadeira” (hipertensiva ou na miocardiopatia hipertrófica), espera-se voltagem preservada ou aumentada; quando a parede é espessa mas o ECG é de baixa voltagem, a infiltração entra forte no diferencial.

Um alerta de equidade que a própria literatura faz: o corte de 12 mm não é sexo-específico, e os valores normais de espessura são menores em mulheres. Aplicar o mesmo limiar para ambos os sexos tende a subdiagnosticar a doença na mulher, um trade-off assumido em nome da especificidade.

Os red flags morfológicos

No contexto de um VE espessado, os achados estruturais que compõem o fenótipo infiltrativo são¹²:

• Cavidade do VE pequena, não dilatada, com baixo volume sistólico. A amiloidose é uma cardiomiopatia restritiva, não dilatada; a “insuficiência cardíaca com VE não dilatado” é, por si só, um red flag cardíaco.
• Aumento biatrial. A combinação de infiltração atrial com pressões de enchimento cronicamente elevadas dilata os dois átrios.
• Espessamento da parede livre do ventrículo direito (VD). O acometimento biventricular é típico e ajuda a separar de causas que poupam o VD.
• Espessamento valvar e do septo interatrial.
• Derrame pericárdico (e, com frequência, derrame pleural associado).
• Textura miocárdica granular ou “sparkling”. Achado clássico, porém subjetivo e dependente do equipamento; útil quando presente, mas a sua ausência não afasta nada.

Nenhum desses achados é específico isoladamente. O valor está na conjunção: parede espessa e não dilatada somada a vários desses sinais ao mesmo tempo é o que muda a probabilidade pré-teste.

Função diastólica e átrio esquerdo

A disfunção diastólica é precoce e quase universal na doença estabelecida, progredindo para um padrão restritivo (relação E/A elevada, tempo de desaceleração curto) nas fases avançadas. Os parâmetros de suporte incluem E/e’ elevado (acima de 14) e, de forma característica, a redução das velocidades teciduais do anel mitral (e’) mesmo com parede espessa, outro descasamento que aponta para infiltração.

A mecânica atrial merece destaque próprio: o strain de reservatório do átrio esquerdo está comprometido cedo, refletindo tanto a infiltração atrial quanto as pressões de enchimento elevadas. Para o detalhamento desses parâmetros, vale rever Função diastólica no ecocardiograma: o que muda com a ASE 2025 e Strain do átrio esquerdo: o que recomenda o consenso EACVI/ASE.

Strain longitudinal e apical sparing: a fama e a realidade

Este é o achado mais associado à amiloidose, e também o mais mal compreendido. A infiltração reduz o strain longitudinal global (SLG) com um gradiente da base para o ápice: os segmentos basais e médios são desproporcionalmente acometidos enquanto o ápice é relativamente poupado. No mapa polar (bull’s eye), isso gera a imagem de “cherry on top”, o ápice vermelho preservado sobre uma base e um meio comprometidos. O conceito já aparece no consenso de strain como padrão sugestivo de etiologia da hipertrofia (veja Strain no ecocardiograma: o consenso ASE/EACVI 2025).

Existem três formas quantitativas de capturar esse padrão:

1. Razão de preservação apical relativa (RELAPS), de Phelan⁴:

$$\text{RELAPS} = \frac{\text{SLG apical médio}}{\text{SLG basal médio} + \text{SLG médio-ventricular médio}}$$

O corte de anormalidade é maior que 1,0. Atenção à definição: não é “ápice maior que duas vezes a base”; o denominador soma base e meio.

2. Razão FE/SLG (EFSR), de Pagourelias⁵:

$$\text{EFSR} = \frac{\text{FEVE}}{\lvert \text{SLG} \rvert}$$

O corte é maior que 4,1. A lógica é elegante: como a infiltração derruba a deformação longitudinal antes de a fração de ejeção cair, uma FE preservada convivendo com um SLG muito reduzido produz uma razão alta. No estudo original, o EFSR foi o melhor discriminador isolado, com área sob a curva de 0,95.

3. Razão ápice/base septal (SAB)⁶: a razão entre o strain septal apical e o septal basal na janela apical 4 câmaras, com corte maior que 2,1.

Por que esses cortes pedem cautela

O estudo original de Phelan (2012) reportou, para a RELAPS maior que 1,0, sensibilidade de 93% e especificidade de 82%⁴. Esse número virou folclore. O problema é que ele não se reproduz na vida real:

Fonte	Cortes	Sensibilidade	Especificidade
Phelan 2012 (estudo original)	RELAPS > 1,0	93%	82%
Meta-análise Open Heart 2025 (41 estudos)	agrupado	65,9%	83,1%
Meta-análise EHJ-CVI 2024 (20 estudos)	qualquer	67%	85%

A especificidade resiste, mas a sensibilidade real fica na casa dos 66% a 67%⁷⁸. Três limitações práticas pesam ainda mais:

• Forte dependência da plataforma. O padrão não transfere entre fabricantes: na meta-análise Open Heart, a sensibilidade variou de cerca de 70% no GE EchoPAC a apenas 31% no TomTec⁷. Um corte calibrado em um software não vale automaticamente em outro.
• Valor preditivo positivo baixo em população não selecionada. Em ecos consecutivos de rotina, entre os pacientes que apresentavam o padrão de apical sparing, apenas cerca de 27% a 33% tinham amiloidose confirmada⁷. O padrão também ocorre em miocardiopatia hipertrófica, doença de Fabry, cardiopatia hipertensiva, estenose aórtica grave e doença renal crônica.
• A ausência não exclui. Em uma coorte de amiloidose AL, a RELAPS maior ou igual a 1,0 esteve presente em apenas 17,5% dos casos (sensibilidade de 17,5%)⁹. Não ver apical sparing não afasta a doença, sobretudo na AL.

A consequência prática é direta: usar razões de strain aumenta a especificidade ao custo de sensibilidade⁶, e o apical sparing deve ser tratado como ferramenta de triagem que motiva o teste confirmatório, não como teste diagnóstico. Entre os três métodos, o EFSR tem a vantagem de ser calculável a partir de dados que o laudo já contém (FEVE e SLG), sem exigir software de strain regional.

AL versus ATTR: o eco não distingue

Este ponto é frequentemente esquecido: os achados ecocardiográficos não separam de forma confiável AL de ATTR. A diferenciação definitiva exige cintilografia óssea e a pesquisa de proteína monoclonal. Por isso a recomendação da British Society of Echocardiography é não comentar o subtipo no laudo, e sim relatar apenas a probabilidade de amiloidose¹⁰. Marcadores de deformação do VD e do átrio esquerdo chegam a superar o apical sparing isolado para sugerir acometimento na AL⁹, mas nada disso substitui a confirmação.

Quando investigar e como confirmar

A regra prática: diante de espessamento parietal inexplicado (maior ou igual a 12 mm) com red flags, encaminhar para confirmação. Os red flags que sustentam o encaminhamento vão além do eco¹:

• Ecocardiográficos: apical sparing do SLG, parede do VD espessada, valvas e septo interatrial espessados, derrame pericárdico, cavidade pequena com baixo volume sistólico, estenose aórtica paradoxal de baixo fluxo e baixo gradiente, aumento biatrial.
• Eletrocardiográficos: baixa voltagem do QRS desproporcional à espessura do VE, padrão de pseudo-infarto, distúrbio de condução atrioventricular.
• Clínicos e extracardíacos: síndrome do túnel do carpo bilateral, ruptura espontânea do tendão do bíceps, estenose do canal lombar, polineuropatia periférica, disautonomia, e biomarcadores cardíacos persistentemente elevados.

O caminho de confirmação combina dois eixos²:

1. Pesquisa de proteína monoclonal: cadeias leves livres no soro mais imunofixação sérica e urinária. A combinação dos três exames tem sensibilidade próxima de 99% para detectar a discrasia plasmocitária, e é o passo que não pode ser pulado, pois é o que sinaliza a possibilidade de AL.
2. Cintilografia óssea com traçador (Tc-99m-PYP, DPD ou HMDP), graduada visualmente pela escala de Perugini (0 a 3) conforme a captação cardíaca comparada à óssea.

O resultado combinado fecha o raciocínio. O critério não invasivo de ATTR, de Gillmore, é o pilar moderno: captação cintilográfica grau 2 ou 3 na ausência de proteína monoclonal dispensa a biópsia, com especificidade e valor preditivo positivo de 100%¹¹. Em contrapartida, se houver proteína monoclonal (cintilografia positiva ou não), a biópsia com tipificação torna-se necessária para excluir ou confirmar AL. A diretriz europeia de 2023 reforça esse algoritmo e recomenda ressonância magnética cardíaca na avaliação inicial de todo paciente com cardiomiopatia³.

O que isso significa para o laudo

Para quem emite laudos, a amiloidose é o exemplo perfeito de achado que emerge do cruzamento de medidas, não de um número isolado. Parede espessa, cavidade não dilatada, aumento atrial, disfunção diastólica e SLG reduzido com fração de ejeção preservada, quando aparecem juntos, desenham um padrão que merece uma linha de atenção no laudo, sempre como sugestão de investigação, jamais como diagnóstico.

É exatamente o tipo de raciocínio que um sistema de laudo estruturado pode apoiar: cruzar automaticamente os achados de um exame e, quando o conjunto for compatível, sinalizar o padrão e orientar a confirmação adequada (cadeias leves e cintilografia), sem nunca afirmar o que só os testes confirmatórios podem afirmar. Manter os valores de referência e os red flags alinhados às diretrizes vigentes é o que separa um laudo padronizado de um laudo desatualizado; sobre isso, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma e Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher.

Referências

1. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021;42(16):1554-1568.
2. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI Expert Consensus Recommendations for Multimodality Imaging in Cardiac Amyloidosis: Part 1 and Part 2. J Nucl Cardiol. 2019;26(6):2065-2123; republicado em Circ Cardiovasc Imaging. 2021;14:e000029.
3. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626.
4. Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart. 2012;98(19):1442-1448.
5. Pagourelias ED, Mirea O, Duchenne J, et al. Echo Parameters for Differential Diagnosis in Cardiac Amyloidosis: A Head-to-Head Comparison of Deformation and Nondeformation Parameters. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(3):e005588.
6. Kyrouac D, Schiffer W, Lennep B, et al. Echocardiographic and clinical predictors of cardiac amyloidosis: limitations of apical sparing. ESC Heart Fail. 2022;9(1):385-397.
7. Relative apical sparing of left ventricular longitudinal strain for diagnosing cardiac amyloidosis: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2025.
8. Sensitivity and specificity of the relative apical sparing pattern of global longitudinal strain for cardiac amyloidosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024.
9. Huang J, et al. Relative apical sparing is not a sensitive parameter for diagnosing light-chain cardiac amyloidosis. Quant Imaging Med Surg. 2024.
10. Masani N, et al. British Society of Echocardiography guideline for the assessment of cardiac amyloidosis. Echo Res Pract. 2023.
11. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-2412.

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