Relação TA/TE na prótese aórtica: o que diz a diretriz ASE 2024

Em janeiro de 2024, a American Society of Echocardiography (ASE) publicou o documento Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function with Cardiovascular Imaging¹, que substitui a diretriz de 2009 e incorpora os avanços de eco 3D, tomografia e ressonância na avaliação das próteses. Entre as recomendações para a prótese aórtica, dois parâmetros de Doppler ganham destaque para diferenciar uma prótese normal de uma obstruída: o tempo de aceleração (TA) e a relação TA/TE (tempo de aceleração / tempo de ejeção).

O motivo é prático. O gradiente médio, isoladamente, engana na prótese aórtica: próteses normais (sobretudo as de menor diâmetro e as balão-expansíveis) podem cursar com gradientes “altos” por desenho; o fenômeno de recuperação de pressão superestima o gradiente Doppler frente ao invasivo; e estados de alto fluxo ou mismatch prótese-paciente (PPM) elevam o gradiente sem que haja obstrução estrutural. O TA e a relação TA/TE ajudam justamente a separar “gradiente alto por fluxo” de “gradiente alto por obstrução”.

Nota editorial: Os parâmetros citados servem para contextualizar a discussão clínica. Para aplicação prática, consulte sempre a tabela e o texto originais da diretriz ASE 2024. Os limiares dependem do tipo e tamanho da prótese, da função do VE, da frequência cardíaca e do fluxo, e devem ser interpretados no contexto clínico e, idealmente, comparados ao ecocardiograma basal feito logo após o implante.

O que são TA e TA/TE (e por que importam na prótese)

• Tempo de aceleração (TA): intervalo do início do fluxo sistólico até o pico de velocidade do jato.
• Tempo de ejeção (TE): do início ao fim do fluxo sistólico.
• Relação TA/TE: quanto maior a razão, mais tardio é o pico de velocidade, sinal de maior resistência à saída do fluxo, isto é, de obstrução.

Junto desses dois números, a diretriz valoriza o contorno do jato ao Doppler contínuo: uma prótese normal gera um jato triangular, de pico precoce; uma prótese obstruída gera um jato arredondado e simétrico, de pico tardio. A grande vantagem do TA e da relação TA/TE é serem relativamente independentes do tipo e do tamanho da prótese, o que os torna úteis exatamente nas situações em que o gradiente isolado confunde.

Como medir na curva de Doppler contínuo: o TA vai do início do fluxo sistólico até o pico de velocidade; o TE, do início ao fim da ejeção. No exemplo, TA 127 ms e TE 287 ms resultam em TA/TE 0,44 (> 0,37), sugestivo de estenose significativa de prótese aórtica.

A tabela de cortes da ASE 2024

A tabela a seguir reproduz os parâmetros de Doppler aplicáveis a toda prótese aórtica (Tabela 5 da diretriz):

Parâmetro	Normal	Possível estenose	Sugere estenose significativa
Contorno do jato	Triangular, pico precoce	Triangular a intermediário	Arredondado, simétrico
Tempo de aceleração – TA (ms)*	< 80	80 – 100	> 100
Relação TA/TE	< 0,32	0,32 – 0,37	> 0,37
Velocidade de pico (m/s)	< 3	3 – 4	≥ 4

* O TA é influenciado pela função do VE e pela frequência cardíaca.

Para a prótese cirúrgica (SAVR), somam-se o gradiente médio (< 20 / 20–34 / ≥ 35 mmHg), o índice de velocidade Doppler (DVI) e a área valvar efetiva (EOA) comparada à EOA de referência da prótese. Para a TAVI, a diretriz adota limiares de variação em relação ao basal (por exemplo, aumento do gradiente médio ≥ 20 mmHg, queda do DVI ≥ 0,2 ou ≥ 40%, ou queda da EOA ≥ 0,6 cm² ou ≥ 50%).

A regra de ouro: nunca um parâmetro isolado

O ponto mais enfatizado pela diretriz é que a estenose protética não deve ser definida por um único parâmetro. Para caracterizar estenose significativa, é preciso cumprir pelo menos um critério dependente de fluxo (velocidade de pico, gradiente médio, TA ou TA/TE) e pelo menos um independente de fluxo (EOA ou DVI). Em outras palavras: um TA/TE elevado sugere, mas só “fecha” obstrução quando acompanhado de um marcador independente de fluxo alterado.

Antes de atribuir um gradiente alto à obstrução, a diretriz manda excluir: recuperação de pressão, estados de alto fluxo, mismatch prótese-paciente e obstrução sub ou supravalvar. E reforça o valor da comparação seriada com o eco basal pós-implante.

O algoritmo da ASE 2024 para velocidade de jato elevada

Quando o jato da prótese aórtica supera 3 m/s, a diretriz propõe um algoritmo que combina contorno, TA, TA/TE e DVI (Figura 13):

1. Pico precoce (TA < 100 ms e TA/TE < 0,37) → padrão mais compatível com função normal / alto fluxo. Refina-se com o DVI: ≥ 0,30 = normal; 0,25–0,29 = possível disfunção; < 0,25 = estenose.
2. Pico tardio (TA > 100 ms e TA/TE > 0,37) → suspeita de obstrução, a ser confirmada por DVI e EOA reduzidos.

Uma pegadinha de medida decisiva: a posição da amostra do Doppler pulsado na VSVE distorce o DVI e a EOA: uma amostra muito próxima da prótese superestima ambos; muito apical, subestima. Em próteses transcateter (TAVI), há aceleração de fluxo em dois pontos (abaixo da prótese e na altura das cúspides), e a velocidade da VSVE deve ser obtida imediatamente proximal ao stent.

Evidência emergente: TA/TE e desfechos pós-TAVI

Para além de graduar disfunção, há interesse crescente no TA/TE como marcador prognóstico após TAVI. O maior estudo dedicado até hoje² (coorte retrospectiva, unicêntrica, de 1.900 pacientes) observou que um TA/TE ≥ 0,35 medido até 3 meses pós-TAVI se associou a mais internações por insuficiência cardíaca em 1 ano (HR 2,25; IC 95% 1,43–3,53), enquanto o gradiente médio não previu esse desfecho. Os autores ainda notaram que próteses autoexpansíveis apresentaram TA/TE ≥ 0,35 com mais frequência que as balão-expansíveis, o que pode ajudar a explicar por que as autoexpansíveis costumam “medir” gradientes mais altos sem necessariamente terem pior evolução.

Duas ressalvas honestas, para não superinterpretar: (1) é um estudo retrospectivo, de centro único e gerador de hipótese: não houve associação com mortalidade, e a internação por IC é um desfecho mais brando; (2) o corte 0,35 é prognóstico e não se confunde com o 0,37 anatômico da Tabela 5, que é o que define estenose. Em resumo: é um sinal promissor para estratificação de risco pós-TAVI, mas ainda não muda cortes nem conduta: o que vale para decisão segue sendo a diretriz.

Nota honesta: e na valva nativa?

Aqui é preciso franqueza clínica. Na estenose aórtica nativa, a relação TA/TE ≥ 0,35 vem sendo proposta como sugestiva de estenose importante (Gamaza-Chulián 2015³; Altes 2019) e é útil como desempate quando velocidade, gradiente e área valvar são discordantes. Mas, ao contrário do que ocorre na prótese, a diretriz de estenose aórtica nativa (EACVI/ASE 2017)⁴ não adota o TA/TE como critério formal de gravidade, ele permanece um parâmetro de suporte, não um descritor consagrado. Estudos retrospectivos recentes em pós-TAVR também associam TA/TE mais alto a desfechos, mas são geradores de hipótese, não definidores de conduta. A leitura prática: na nativa, use o TA/TE como peça complementar de um conjunto multiparamétrico ancorado em velocidade, gradiente, área valvar e DVI, nunca isolado.

O que isso significa para o laudo

Para quem emite laudos, a mensagem é direta: na suspeita de disfunção de prótese aórtica, não relate só o gradiente. Descreva o contorno do jato, meça o TA e a relação TA/TE, registre DVI e EOA, e, sempre que possível, compare com o eco basal do paciente. A classificação final repousa sobre a concordância de marcadores dependentes e independentes de fluxo, não sobre um único número.

Para entender o papel dos valores de referência no laudo, veja Valores de referência no laudo de ecocardiograma: o que dizem as diretrizes. E, para avaliar se um sistema implementa esses critérios corretamente, leia Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher o melhor para sua clínica.

O que o Laudofy faz por você

O sistema traz uma calculadora de TA/TE integrada ao laudo, com modos para valva nativa e prótese. O operador informa o tempo de aceleração e o tempo de ejeção, e o sistema calcula a relação, classifica o resultado e exibe as faixas de referência. Na prótese aórtica, a graduação segue a Tabela 5 da ASE 2024 (TA/TE < 0,32 normal, 0,32–0,37 possível disfunção e > 0,37 sugestiva de estenose significativa), sempre combinando um marcador dependente de fluxo com um independente (DVI/EOA), como a diretriz exige. Sem memorizar pontos de corte nem fazer a conta à mão.

Referências

1. Zoghbi WA, Jone PN, Chamsi-Pasha MA, et al. Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function with Cardiovascular Imaging: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2024;37(1):2-63.
2. Lomaia T, Besir B, Kathavarayan Ramu S, et al. Acceleration Time/Ejection Time Ratio Compared to Mean Gradient as a Predictor of Clinical Outcomes Post-TAVR. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(18):2270-2279.
3. Gamaza-Chulián S, Camacho-Freire S, Toro-Cebada R, et al. Ratio of acceleration time to ejection time for assessing aortic stenosis severity. Echocardiography. 2015;32(12):1754-1761.
4. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the EACVI and ASE. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):372-392.

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