Ectasia, dilatação ou aneurisma da aorta: qual termo usar

Na rotina de laudos do ecocardiografista, três palavras circulam quase como sinônimas para descrever uma aorta aumentada: ectasia, dilatação e aneurisma. Mas não são. A escolha do termo não é cosmética, ela muda a conduta, porque direciona o paciente entre “achado incidental para observar”, “seguimento com exame de controle” e “referência para avaliação cirúrgica”. A diretriz de doenças da aorta do American College of Cardiology e da American Heart Association de 2022 percebeu essa confusão e tomou uma posição explícita sobre qual termo preferir¹.

Este artigo organiza o assunto na ordem em que ele importa para quem lauda: o que cada termo significa, por que a regra clássica de aneurisma falha justamente na aorta ascendente, onde ficam os limiares numéricos, por que (e quando) indexar o diâmetro, qual o código da doença (e o detalhe que muda no Brasil) e, por fim, como padronizamos isso no sistema e por que escolhemos assim.

Nota editorial: os valores citados servem para contextualizar a discussão. Para aplicação exata, consulte sempre as tabelas originais das diretrizes: os limiares da aorta variam conforme a convenção de medida (borda de ataque a borda de ataque no ecocardiograma, borda interna a borda interna na tomografia e na ressonância), a fase do ciclo cardíaco, o sexo e a superfície corporal do paciente.

Três palavras que não são sinônimas

Comecemos pela ponta mais bem definida do espectro. Aneurisma é uma dilatação focal e permanente do vaso. A definição convencional, herdada da literatura vascular e adotada pela Sociedade Europeia de Cardiologia, é quantitativa: um aumento de pelo menos 50% sobre o diâmetro normal esperado, ou seja, o vaso dilatado a no mínimo 1,5 vez o seu calibre previsto para aquele segmento, idade, sexo e tamanho corporal².

$$\text{Diâmetro} \geq \text{1,5} \times \text{Diâmetro normal esperado}$$

Dilatação é o aumento do diâmetro acima do limite superior do normal, porém aquém do limiar de aneurisma. É o termo descritivo da faixa intermediária, o aumento discreto a moderado que ainda não cruzou a linha do aneurisma.

Ectasia, historicamente, é usada como sinônimo de dilatação discreta, em geral difusa. O problema é a falta de uniformidade: na prática de imagem, “ectasia” aparece ora para uma dilatação discreta, ora para tortuosidade e alongamento do vaso, e até para aortas de 4,5 a 5,4 cm que muitos já chamariam de aneurisma. Por causa dessa ambiguidade, a diretriz de 2022 é direta, e vale citá-la no original: “in the clinical setting, the term ‘dilation’ is preferred to ‘ectasia’ to describe mild aortic enlargement”¹, que em tradução livre recomenda preferir, no cenário clínico, o termo dilatação a ectasia para descrever o aumento discreto da aorta.

Vale notar que existem dois eixos para separar ectasia de aneurisma, e eles nem sempre concordam. Um é o eixo da magnitude (o aumento percentual sobre o normal), dominante na aorta. O outro é o eixo da distribuição, herdado da literatura coronariana, em que ectasia designa a dilatação difusa de um segmento longo e aneurisma designa a dilatação focal e localizada. A coexistência desses dois sentidos é parte do motivo pelo qual o termo “ectasia” carrega tanta imprecisão.

Por que a regra do 1,5× falha na raiz e na aorta ascendente

A definição de “1,5 vez o normal” funciona bem para a maioria dos territórios arteriais, mas tropeça exatamente onde o ecocardiografista mais mede: a raiz e a aorta ascendente. O diâmetro normal desses segmentos já é grande. O exemplo é da própria diretriz de 2022: um homem com cerca de 40 anos tem raiz aórtica esperada de 3,5 cm, e a regra exigiria que ela chegasse a 5,25 cm antes de “virar” aneurisma, o que nenhum especialista espera, porque o risco de dissecção aumenta muito antes disso.

Por essa razão, para a raiz e a aorta ascendente a diretriz de 2022 abandona a razão de 1,5 vez e adota limiares absolutos baseados em risco. É uma troca consciente: em vez de uma proporção que não enxerga o risco real desse território, usam-se cortes em milímetros calibrados pela probabilidade de dissecção.

Os limiares: onde a dilatação vira aneurisma

Para a raiz e a aorta ascendente (a seção da diretriz de 2022 cobre as duas, não só a ascendente), os números são claros¹:

• Dilatada: diâmetro maior ou igual a 40 mm (faixa de 40 a 44 mm).
• Aneurisma: diâmetro maior ou igual a 45 mm.

Esses cortes não são arbitrários. Comparado a uma aorta de até 3,4 cm, o diâmetro de 4,0 a 4,4 cm associa-se a um risco de dissecção cerca de 89 vezes maior, e a partir de 4,5 cm o risco sobe de forma abrupta. O salto de 44 para 45 mm é, portanto, um ponto de inflexão clínico, não um detalhe de nomenclatura.

Repare também no que essa classificação não tem. Ao contrário das valvopatias, graduadas em discreta, moderada e importante, as diretrizes da aorta não estabelecem uma escala de gravidade: o acometimento é descrito por diâmetro e categoria: normal, dilatada ou aneurisma, e não por grau. Escrever “dilatação moderada da aorta” é importar para ela uma régua que ela não tem.

A diretriz europeia de 2024 vai um passo além e desconfia da própria palavra aneurisma. Como a indicação cirúrgica costuma ser estabelecida antes de o diâmetro alcançar o rótulo aneurismático, ela recomenda de forma enfática usar “dilatação aórtica significativa”, especificando o diâmetro ou o diâmetro indexado, em vez do termo aneurisma². É a mesma lógica que levou a ASE a preferir dilatação a ectasia, aplicada agora à outra ponta do espectro: o número informa, o rótulo às vezes atrapalha.

Para localizar a transição do normal para a dilatação, é preciso conhecer o limite superior do normal de cada segmento. As recomendações de quantificação de câmaras da ASE 2015 trabalham, na origem, com nomogramas indexados por superfície corporal e idade³, mais do que com uma tabela fechada de valores absolutos. Ainda assim, o próprio documento traz, na sua Table 14, valores normais por sexo originalmente derivados de Roman e colaboradores: os limites superiores da Tabela 1 correspondem à média mais dois desvios-padrão desses valores, com foco nos dois segmentos em que a discussão se concentra, a raiz e a aorta ascendente.

Segmento	Homem	Mulher
Seio de Valsalva (raiz)	40 mm	36 mm
Junção sinotubular	35 mm	32 mm
Aorta ascendente proximal	38 mm	35 mm

A régua que a diretriz manda usar na raiz não é a Tabela 1

Aqui mora um ponto que passa despercebido com facilidade, e que vale mais do que a Tabela 1. Na caixa de recomendações dessa mesma seção, a ASE é específica: “Measurements of maximal diameter of the aortic root at the sinuses of Valsalva should be compared with age- and BSA-related nomograms or to values calculated from specific allometric equations”³, ou seja, o seio de Valsalva deve ser comparado a nomogramas por idade e superfície corporal, ou a equações alométricas, e não a um número fixo.

A razão é fisiológica: a raiz cresce com a idade, cerca de 0,9 mm por década. Um número único não consegue ser justo com uma mulher de 30 anos e uma de 75 ao mesmo tempo. A Tabela 1 é a distribuição marginal, útil como referência rápida; o nomograma é a régua.

O nomograma está publicado: a equação de Devereux e colaboradores, obtida em 1.207 indivíduos normais a partir de 15 anos⁴, prevê o diâmetro esperado do seio a partir de idade, sexo e superfície corporal, e reconhece dilatação quando o observado supera o esperado em mais de 1,96 erro-padrão. Vale reproduzi-la, porque é curta:

$$\text{Seio (cm)} = 2{,}423 + 0{,}009 \times \text{idade} + 0{,}461 \times \text{ASC} - 0{,}267 \times \text{sexo}$$

com sexo igual a 1 no homem e 2 na mulher, erro-padrão de 0,261 cm. É isso que um nomograma é, e a Figura 1 mostra o que essa equação desenha: em vez de uma linha horizontal num número fixo, o limite superior do normal é uma reta que sobe com a superfície corporal e se desloca para cima a cada década de idade, uma régua para cada sexo.

Traduzida em limites superiores do normal, a equação dá os valores da Tabela 2:

Idade	Homem, ASC 1,8	Homem, ASC 2,0	Mulher, ASC 1,6	Mulher, ASC 1,8
25 anos	37 mm	38 mm	34 mm	35 mm
35 anos	38 mm	39 mm	35 mm	35 mm
45 anos	39 mm	40 mm	35 mm	36 mm
55 anos	40 mm	41 mm	36 mm	37 mm
65 anos	41 mm	42 mm	37 mm	38 mm
75 anos	42 mm	43 mm	38 mm	39 mm

Compare com a linha correspondente da Tabela 1: 40 mm no homem e 36 mm na mulher, para qualquer idade. Os dois pontos da Figura 1 mostram isso, um em cada sexo. No homem, um seio de 39 mm com 1,6 m² de superfície corporal está acima do limite aos 25 anos (36,3 mm) e aos 45 (38,1 mm), e abaixo aos 75 (40,8 mm); a régua fixa de 40 mm o chamaria de normal em qualquer idade. Na mulher, um seio de 37 mm com 1,7 m² está acima do limite aos 25 (34,1 mm) e aos 45 (35,9 mm), e abaixo aos 75 (38,6 mm); a régua fixa de 36 mm o chamaria de dilatado em qualquer idade. Mesmo diâmetro, mesma superfície corporal, e o veredito muda só com a idade, que nem o valor absoluto nem o índice pela superfície corporal enxergam. A régua fixa erra nos dois sentidos, e erra mais na mulher, porque a faixa dela é mais estreita.

Vale fechar o argumento com um caso, porque ele é mais convincente que a tabela. Uma mulher com seio de 39 mm. Pela equação, para esse diâmetro ser normal ela precisaria ter superfície corporal de 2,37 m² aos 45 anos, e de 2,57 m² aos 35: números que não existem em mulher adulta. Aos 65 anos o limite finalmente a alcança, e bastariam 1,98 m² (1,75 m e 82 kg); aos 75, 1,79 m². Ou seja, o mesmo 39 mm é dilatação em praticamente qualquer mulher abaixo dos 60 e é normal na idosa de biotipo grande. Nenhum corte fixo consegue dizer as duas coisas, e é por isso que a diretriz não pede um corte fixo.

O caso oposto é igualmente instrutivo, e é ele que mostra que a troca de régua não é simplesmente ficar mais rigoroso. Uma mulher de 75 anos, 1,55 m e 63 kg, com seio de 38 mm: a régua fixa da Tabela 1 a condena, porque 38 passa dos 36 mm, e o índice pela superfície corporal também, com 23 mm/m². O nomograma esperava 33 mm nessa idade e admite até 38: a raiz dela cresceu o que era esperado crescer. Já a mulher de 45 anos do parágrafo anterior passava despercebida justamente pelo índice, porque 39 dividido por 1,83 dá exatamente 21 mm/m², dentro do limite. A régua fixa escondia uma paciente e acusava a outra. A equação acerta as duas, e a diferença entre elas é só a idade.

Não é posição de uma sociedade só. A diretriz europeia de 2024 define dilatação aórtica exatamente pelo mesmo caminho: “defined as an aortic diameter >2 standard deviations of the predicted mean diameter depending on age, sex, and body size (z-score >2)“², ou seja, mais de dois desvios-padrão acima da média prevista para idade, sexo e tamanho corporal. Duas sociedades, a mesma régua.

Vale a honestidade sobre a outra metade dessa mesma frase europeia, porque ela explica por que os números fixos continuam circulando: logo depois da definição, a diretriz admite que, na prática, a dilatação da raiz pode ser suspeitada com o diâmetro acima de 40 mm no homem e 36 mm na mulher, ou com o diâmetro indexado pela superfície corporal acima de 22 mm/m². São atalhos declarados como atalhos, úteis à beira do aparelho. E a frase termina exatamente onde este artigo começou: nos extremos de superfície corporal e de idade, recomenda-se o Z-score.

As fronteiras do nomograma não são nota de rodapé: cada uma tem uma conduta. A população do estudo era de não obesos, normotensos e não diabéticos, e a equação foi construída a partir dos 15 anos (a diretriz europeia declara ainda uma limitação que vale para toda essa família de modelos: as populações de referência dos Z-scores são majoritariamente brancas). Fora dessas fronteiras, o que fazer depende de qual delas foi cruzada.

• Idade abaixo de 15 anos: a equação não cobre o paciente, e o método indicado é o Z-score pediátrico, com nomograma próprio.
• Obesidade (IMC maior ou igual a 30): aqui o modelo não está fora de faixa, a entrada é que está contaminada. O peso infla a superfície corporal, e uma aorta grande passa a parecer proporcional a um denominador que cresceu por gordura, não por vaso. O caminho é indexar pela altura, que não carrega o peso.

Um alerta que a própria literatura faz: esses valores dependem da convenção de medida, e ela não é a mesma entre os métodos. No ecocardiograma, a recomendação é medir de borda de ataque a borda de ataque (leading edge to leading edge)⁵. Vale abrir o termo, porque ele quase nunca vem explicado: a borda de ataque de uma parede é a face que o feixe de ultrassom alcança primeiro, a que devolve o primeiro eco. No transtorácico, isso significa medir da face externa da parede anterior até a face interna da parede posterior, em diástole e perpendicular ao eixo longo do vaso; no transesofágico o sentido se inverte, porque o transdutor está atrás do coração. A convenção é herança do modo M, em que a face externa da parede era a mais ecogênica e, por isso, a mais reprodutível. A tradução oficial da ASE para o português chama a mesma convenção de borda-principal, então o leitor vai encontrar os dois nomes para a mesma coisa.

A tomografia e a ressonância, por sua vez, costumam medir de borda interna a borda interna. E aqui vem o detalhe que inverte a intuição de muita gente: como o eco começa a medir na face externa da parede anterior e a tomografia começa na face interna, o número do eco carrega a espessura daquela parede e sai cerca de 2 mm maior que o da tomografia, não menor. Comparar um número de eco com um número de tomografia sem lembrar disso é uma fonte clássica de discordância no acompanhamento.

Vale acrescentar que as próprias referências do eco continuam sendo revisitadas: o estudo WASE remediu anel, seios de Valsalva e junção sinotubular em uma população global e encontrou diferenças relevantes por sexo, idade e etnia, concluindo que as faixas normais recomendadas hoje podem precisar de ajuste⁶. Ele não mediu a aorta ascendente, então para esse segmento a Table 14 da ASE, reproduzida na Tabela 1, segue sendo a régua disponível.

Por que (e quando) indexar o diâmetro

Um corte fixo em milímetros tem um ponto cego: o tamanho do paciente. Quarenta milímetros podem ser normais em um homem de 1,95 m e francamente aneurismáticos em uma mulher de 1,50 m. Por isso a diretriz recomenda indexar o diâmetro sempre que o paciente for muito mais alto ou mais baixo que a média¹: em biotipos extremos, o diâmetro absoluto isolado engana, e ajustar pelo tamanho recoloca o achado em proporção. Há três formas de fazer esse ajuste, com indicações distintas.

Indexação pela superfície corporal

A mais comum: divide-se o diâmetro pela superfície corporal.

$$\text{Diâmetro indexado} = \frac{\text{Diâmetro da aorta (cm)}}{\text{ASC (m}^2\text{)}}$$

O limite superior da normalidade situa-se em torno de 2,1 cm/m². É a régua confiável no paciente de peso normal.

Indexação pela altura

Nos extremos de peso, a ASC falha, e em sentidos opostos. Como a ASC incorpora o peso, e o peso não deveria mudar o calibre esperado da aorta, no obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) a ASC inflada subestima a dilatação, fazendo uma aorta grande parecer proporcional; já no muito magro (IMC ≤ 18,5 kg/m²) a ASC reduzida superestima, fazendo uma aorta normal parecer aumentada. A régua prática: no obeso, prefira a altura (peso-independente, é a lógica do índice aorta/altura); no muito magro, em que até as normas indexadas perdem validação, volte ao valor absoluto. Em contextos de maior risco (valva aórtica bicúspide, doença hereditária da aorta), a razão entre a área transversal da aorta e a altura, com valor maior ou igual a 10 cm²/m, funciona como gatilho de discussão cirúrgica.

E o Z-score?

Aqui é preciso separar dois usos que costumam ser confundidos. Reportar o grau de dilatação por Z-score não é rotina no adulto: a diretriz de 2022 observa que, por escassez de dados de desfecho, o Z-score não costuma ser usado para isso¹. Mas definir o limite do normal por Z-score é exatamente o que o nomograma da raiz faz: o critério de dilatação daquela equação é o observado superar o previsto em mais de 1,96 erro-padrão, que é um Z de 1,96. O Goldstein diz o mesmo com outras palavras: “an aortic diameter can be considered dilated when the Z score is ≥2”⁵. Quem usa o nomograma já está usando Z-score, mesmo sem imprimir o número.

A situação em que o Z aparece explicitamente é a suspeita de doença hereditária da aorta: no diagnóstico da síndrome de Marfan, o critério de Ghent revisado adota a dilatação da raiz com Z-score maior ou igual a 2 como achado cardinal no adulto (a partir dos 20 anos; abaixo dessa idade o corte é 3)⁷.

Na pediatria, ao contrário, o Z-score é consagrado e mandatório. Como a idade e o tamanho corporal da criança mudam o tempo todo, não há valor absoluto nem corte fixo que se sustente, e normalizar o diâmetro para idade e tamanho é a única forma de definir o que é normal. Vale uma ressalva de reprodutibilidade: nomogramas construídos com convenções de medida distintas (borda externa contra borda interna) podem classificar o mesmo paciente de formas diferentes, e o nomograma precisa casar com o método.

O código da doença: o que o CID diz (e o que ele não separa no Brasil)

A terminologia também tem consequência administrativa, e aqui mora um detalhe que muita gente desconhece. Na Classificação Internacional de Doenças em sua versão clínica americana (ICD-10-CM), ectasia e aneurisma são categorias distintas e mutuamente exclusivas:

• Ectasia aórtica: I77.81, com desdobramento por sítio (I77.810 torácica, I77.811 abdominal, I77.812 toracoabdominal, I77.819 não especificada). A categoria traz uma nota de exclusão explícita para aneurisma e dissecção da aorta (I71): não se codificam juntos.
• Aneurisma da aorta torácica sem ruptura: I71.2, que na versão americana se desdobra por sítio, sendo o aneurisma da aorta ascendente o I71.21. A dissecção fica em I71.0.

O ponto crítico para o leitor brasileiro: a CID-10 da Organização Mundial da Saúde, que usamos no Brasil via DATASUS, não tem o desdobramento I77.81 nem seus subcódigos. Aqui, ectasia e dilatação aórtica que não cheguem a aneurisma caem ambas em I77.8 (“Outras afecções especificadas das artérias e arteríolas”), um código genérico. O aneurisma, por outro lado, é idêntico nos dois sistemas: I71.x.

A consequência é elegante e um pouco irônica: no Brasil, o código da doença não distingue ectasia de dilatação. Os dois compartilham o mesmo I77.8. A granularidade que separa um achado discreto de um achado moderado existe apenas em um lugar, o texto do laudo. É mais um argumento para que esse texto seja preciso e padronizado, porque é a única camada que carrega a informação fina.

O que isso significa para o laudo

Traduzindo tudo em diretriz de redação: o laudo deve reportar o diâmetro de cada segmento medido, indexar quando o biotipo justificar, reservar a palavra aneurisma para o que de fato cruza o limiar (45 mm na ascendente, ou o aumento de 50% nos territórios em que a razão se aplica) e usar dilatação para a faixa intermediária, em vez do ambíguo “ectasia”.

O que o Laudofy faz por você

Concordar com o nomograma é fácil. Aplicá-lo em todo laudo é que não acontece, e o texto acaba voltando ao número guardado de memória. O que o sistema faz sozinho, a cada exame:

• Nomograma da raiz, automático. Idade, sexo e superfície corporal entram na equação e o seio de Valsalva já sai comparado ao limite daquele paciente, não a um número de tabela.
• Indexação pela superfície corporal. Com precedência no anel, na junção sinotubular e na ascendente, para o paciente grande não ser condenado por um diâmetro que nunca foi dele.
• Indexação pela altura na obesidade. Quando o peso infla a ASC e mascara uma aorta dilatada, o índice aorta/altura sai impresso no laudo com o valor de referência ao lado.
• Travas de risco de 40 e 45 mm. Os cortes da diretriz de 2022 aplicados por cima do nomograma, sempre pela leitura mais conservadora das duas.
• A palavra certa, sem grau inventado. Dilatação na faixa intermediária, aneurisma a partir de 45 mm, e nenhuma escala de gravidade que as diretrizes da aorta não têm.
• Aviso quando a régua muda. Se o nomograma não se aplica, o laudo classifica pelo valor absoluto e diz o motivo em Pontos de Atenção, em vez de trocar de régua em silêncio.

Quem assina continua decidindo tudo. O que deixa de existir é a chance de a conta simplesmente não ser feita.

Sobre os valores de referência das demais câmaras, vale rever Valores de referência no laudo de ecocardiograma, e sobre a escolha da ferramenta, Sistema para laudo de ecocardiograma: como escolher.

Referências

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
3. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the ASE and the EACVI. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.
4. Devereux RB, de Simone G, Arnett DK, et al. Normal Limits in Relation to Age, Body Size and Gender of Two-Dimensional Echocardiographic Aortic Root Dimensions in Persons ≥15 Years of Age. Am J Cardiol. 2012;110(8):1189-1194.
5. Goldstein SA, Evangelista A, Abbara S, et al. Multimodality Imaging of Diseases of the Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(2):119-182.
6. Patel HN, Miyoshi T, Addetia K, et al. Normal Values of Aortic Root Size According to Age, Sex, and Race: Results of the World Alliance of Societies of Echocardiography Study. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(3):267-274.
7. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485.

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