Doença da aorta: o que muda com a diretriz ACC/AHA 2022

A diretriz 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease¹ (copublicada na Circulation) é o primeiro documento conjunto do American College of Cardiology e da American Heart Association a reunir, em um único texto, toda a aorta torácica e abdominal. Ela substitui e unifica recomendações que antes estavam dispersas em diretrizes separadas, e redefine vários pontos que tocam diretamente o trabalho de quem faz ecocardiograma.

Este artigo resume o que mudou em relação às diretrizes anteriores e destaca os pontos mais relevantes para o ecocardiografista: como medir a raiz e a aorta ascendente de forma reprodutível, por que e como indexar os diâmetros (por superfície corporal e por altura), o que define crescimento patológico, os intervalos de vigilância e os limiares a partir dos quais o laudo deve sinalizar a necessidade de avaliação especializada.

Nota editorial: Os limiares citados aqui servem para contextualizar a discussão clínica das recomendações. Para a aplicação clínica exata, consulte sempre o texto original da diretriz ACC/AHA 2022, pois os valores dependem do segmento aórtico, da modalidade de imagem, da etiologia (esporádica, sindrômica, valva aórtica bicúspide) e do contexto individual de cada paciente.

O que mudou em relação às diretrizes anteriores

A diretriz de 2022 traz mudanças de conceito que vão além de ajustes de números:

1. Documento único e abrangente. A aorta torácica e a abdominal passam a ser tratadas em um só guia, com uma nomenclatura padronizada de segmentos (sistema de zonas aórticas).
2. Limiar cirúrgico reduzido em centros especializados. Para aneurismas esporádicos da raiz e da aorta ascendente, o limiar de intervenção foi reduzido de 5,5 cm para 5,0 cm em pacientes selecionados, quando a cirurgia é feita por cirurgiões experientes em uma Equipe Aórtica Multidisciplinar.
3. Indexação ganha protagonismo. Em pacientes significativamente menores ou mais altos que a média, os limiares incorporam a indexação do diâmetro por superfície corporal ou por altura, ou a razão entre área de secção transversa da aorta e altura.
4. Definição formal de crescimento rápido. Crescimento como indicação de intervenção foi definido objetivamente (ver adiante).
5. Equipe Aórtica Multidisciplinar e volume institucional. A diretriz enfatiza o encaminhamento a centros de alto volume (pelo menos 30–40 procedimentos aórticos por ano).
6. Genética e rastreamento familiar. Reforço do rastreamento de parentes de primeiro grau em aortopatias hereditárias.
7. Decisão compartilhada. Especialmente relevante na gravidez e em diâmetros limítrofes.

Como medir a aorta no ecocardiograma

A diretriz dedica atenção especial à padronização da medida, porque decisões cirúrgicas são tomadas com base em milímetros, e a variabilidade de método é a maior fonte de erro.

Para o ecocardiograma transtorácico (ETT), o padrão consolidado é:

• Local: medir nos pontos segmentares (raiz da aorta [seios de Valsalva], junção sinotubular e aorta ascendente tubular proximal), sempre perpendicular ao eixo longo da aorta, e em qualquer local de anormalidade.
• Momento do ciclo: a raiz é medida em diástole final.
• Técnica no ETT: borda de ataque a borda de ataque (leading-edge to leading-edge), ou seja, da face externa da parede anterior até a face interna da parede posterior, que são as faces onde o feixe de ultrassom chega primeiro em cada parede, identificando o maior diâmetro. Há vasta base histórica de dados com esse método, que permitiu estabelecer limites normais ajustados para idade, sexo e tamanho corporal.
• Correspondência com TC/RM: na TC e na RM, a medida é feita borda interna a borda interna (inner-edge to inner-edge). A medida por borda de ataque no ETT tem boa correlação com a borda interna da TC/RM. A medida por borda interna a borda interna também pode ser considerada no ETT.
• Consistência é tudo: para vigilância seriada, o mesmo método de medida (por exemplo, seio-a-seio versus seio-a-comissura na TC/RM) deve ser mantido entre exames, e múltiplas medidas devem ser reportadas para evitar subestimar o tamanho real.

Vale uma nota de terminologia: a diretriz prefere “dilatada” a “ectásica” para descrever a aorta discretamente aumentada, justamente porque “ectasia” é usada de formas conflitantes entre serviços. Padronizar a palavra no laudo evita ambiguidade clínica.

Por que indexar (e por que não usar z-score em adultos)

Um diâmetro absoluto de 4,2 cm na raiz significa coisas muito diferentes em um homem de 1,90 m e em uma mulher de 1,55 m. Por isso a diretriz recomenda normalizar o tamanho da aorta pelo porte do paciente, sobretudo nos extremos de estatura.

Um ponto importante para o laudo de adulto: a diretriz afirma que o z-score não é tipicamente usado para reportar o grau de dilatação aórtica em adultos. As evidências de desfecho se baseiam em diâmetros e em índices simples, e há menos dados baseados em z-score. Além disso, a normalização por superfície corporal tem a limitação do peso, já que não se espera que a aorta cresça ou encolha com flutuações de peso. O z-score permanece relevante na população pediátrica.

A diretriz trabalha com três formas de indexação:

• Índice de Tamanho Aórtico (ASI): diâmetro (cm) ÷ superfície corporal (m²). Um ASI > 2,0 cm/m² é considerado anormal; é melhor preditor de eventos aórticos adversos do que o diâmetro isolado.²
• Índice de Altura Aórtica (AHI): diâmetro (cm) ÷ altura (m). Mostrou desempenho pelo menos equivalente ao ASI, com a vantagem de ser mais simples de calcular.³
• Razão área/altura: área de secção transversa da aorta (cm²) ÷ altura (m). Associada a risco de dissecção e óbito em pacientes com valva tricúspide ou bicúspide.⁴

O que define crescimento patológico

O ritmo de crescimento é, em si, um critério de intervenção, independentemente do diâmetro absoluto. A diretriz formaliza:

• Aneurismas esporádicos: crescimento ≥ 0,5 cm em 1 ano, ou ≥ 0,3 cm por ano em 2 anos consecutivos.
• Aortopatia hereditária ou valva aórtica bicúspide: crescimento ≥ 0,3 cm em 1 ano.

Como a taxa de crescimento aumenta com o tamanho da aorta, e a medida ecocardiográfica seriada é o instrumento mais acessível de acompanhamento, o laudo deve sempre que possível comparar com o exame anterior e explicitar a variação, não apenas o valor atual.

Vigilância: com que frequência reimagear

• Aneurisma recém-diagnosticado: repetir a imagem em 6 a 12 meses para estabelecer a taxa de crescimento; se estável, vigilância anual.
• Síndrome de Marfan: ecocardiograma de base e, se os diâmetros estiverem estáveis, ETT anual de vigilância (com reimagens mais frequentes diante de crescimento rápido ou diâmetro próximo do limiar cirúrgico).

A modalidade de acompanhamento deve cobrir o segmento de interesse: o ETT avalia bem a raiz e a porção proximal da ascendente, mas a aorta ascendente distal, o arco e a aorta descendente frequentemente exigem TC ou RM.

Limiares para sinalizar avaliação especializada

O ecocardiografista não indica cirurgia, mas o laudo é o gatilho do encaminhamento. A diretriz ACC/AHA 2022 não classifica a dilatação em discreta/moderada/importante, mas define limiares de decisão (intervenção, indexação e crescimento). A tabela abaixo os resume por cenário clínico:

Cenário clínico	Diâmetro absoluto	Indexado (estatura nos extremos)	Crescimento
Aneurisma esporádico (raiz/ascendente)	≥ 5,5 cm indicado · ≥ 5,0 cm razoável em centro experiente	área/altura ≥ 10 cm²/m · ASI ≥ 3,08 cm/m² · AHI ≥ 3,21 cm/m	≥ 0,5 cm/ano ou ≥ 0,3 cm/ano em 2 anos
Esporádico + cirurgia valvar concomitante (valva tricúspide)	≥ 4,5 cm (substituição concomitante razoável)	N/A	N/A
Síndrome de Marfan	≥ 5,0 cm · ≥ 4,5 cm com fatores de risco	área/altura ≥ 10 cm²/m	≥ 0,3 cm/ano
Valva aórtica bicúspide	≥ 5,5 cm · 5,0–5,4 cm com fator de risco · ≥ 4,5 cm se já em cirurgia valvar	área/altura ≥ 10 cm²/m	≥ 0,3 cm/ano

Como ler a tabela: os limiares absolutos refletem recomendações de classe I (indicado) e IIa (razoável, em centro experiente com Equipe Aórtica Multidisciplinar). Os critérios indexados aplicam-se sobretudo a pacientes com estatura > 1 desvio-padrão acima ou abaixo da média. Como referência de normalidade, um ASI > 2,0 cm/m² é considerado anormal; o limite “normal” do diâmetro absoluto varia por idade, sexo e ASC (nomogramas), e não tem um corte único na diretriz.

Esses números reforçam por que um laudo que reporta apenas o diâmetro absoluto pode subestimar o risco em pacientes pequenos: sem os índices, uma aorta de 4,8 cm em uma paciente de 1,55 m pode não receber a sinalização que merece.

O que o laudo de eco deve trazer

Traduzindo a diretriz para o conteúdo prático do laudo:

1. Diâmetros segmentares (raiz nos seios de Valsalva, junção sinotubular, ascendente proximal), medidos perpendicularmente ao eixo, em diástole, por borda de ataque.
2. Os índices correspondentes: ASI (por ASC), AHI (por altura) e, quando aplicável, a razão área/altura.
3. A comparação com exames anteriores, com a variação explicitada, quando houver estudo prévio.
4. Terminologia padronizada (“dilatada”, e não “ectásica”), reproduzindo a classificação de forma consistente entre laudos.

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O Laudofy implementa, no módulo de doença da aorta, exatamente a lógica de indexação da diretriz ACC/AHA 2022: ao inserir os diâmetros, o sistema calcula automaticamente os índices por superfície corporal (ASI), por altura (AHI) e a razão área de secção transversa/altura, exibindo o diâmetro absoluto e os índices lado a lado.

Para entender como essa automação reduz tempo sem perder rigor, veja Como reduzir o tempo de laudo de ecocardiograma sem perder qualidade. E para o panorama geral dos valores de referência, leia Valores de referência no laudo de ecocardiograma.

Referências principais

1. Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2022;80:e223-e393 (copublicada na Circulation).
2. Davies RR, et al. Aortic Size Index (ASI) e estratificação de risco de eventos aórticos. 2006.
3. Zafar MA, et al. Aortic Height Index (AHI) como preditor de eventos adversos. 2018.
4. Svensson LG, et al. Razão área de secção transversa da aorta / altura e desfechos. 2002 e atualizações subsequentes.

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