Veia cava no paciente em ventilação mecânica: dá para confiar?

Na UTI, um dos temas que mais geram dúvidas e discussões à beira do leito é a avaliação da veia cava inferior (VCI) ao ultrassom, sobretudo no paciente em ventilação mecânica. Podemos usar o diâmetro e a variabilidade da VCI para estimar a pressão do átrio direito (PAD)? Podemos utilizar esses dados para predizer fluidoresponsividade? É isso que vou tentar esclarecer ao longo deste artigo, sempre com base na melhor evidência científica.

Como a ventilação mecânica influencia a veia cava (fisiologia)

A veia cava inferior é um vaso de parede fina e complacente, que muda de calibre a cada ciclo respiratório conforme varia a pressão intratorácica. O que diferencia o paciente em ventilação mecânica do paciente em respiração espontânea não é a ausência dessa variação, mas o seu sentido.

Na respiração espontânea, a inspiração rebaixa o diafragma e gera a pressão negativa que traz o ar para dentro dos pulmões. Quando a pressão intratorácica cai, a pressão do átrio direito cai junto: o gradiente entre o abdome e o tórax aumenta, o retorno venoso aumenta, o átrio direito recebe mais sangue e a veia cava colaba na inspiração. Foi nesse cenário, e só nele, que a estimativa clássica de PAD pelo diâmetro e pelo grau de colapso inspiratório foi construída.

Na ventilação mecânica com pressão positiva, o mecanismo é exatamente o oposto. O ventilador empurra o ar para dentro dos pulmões, a pressão intratorácica sobe, parte dela é transmitida ao átrio direito e a PAD sobe junto. Nessa fase, o retorno venoso diminui, o sangue se acumula a montante e a cava extratorácica distende na inspiração. O diâmetro fica máximo na insuflação e mínimo na expiração. Portanto, a variação da VCI não fica só menos confiável: ela muda de direção, e um índice definido como percentual de colapso inspiratório não se aplica.

Aqui vale uma observação sobre o tipo de ventilação mecânica de que estamos tratando. O raciocínio acima vale para a ventilação com pressão positiva em paciente sedado e sem esforço respiratório próprio, que é a condição dos estudos discutidos adiante. Quando o paciente dispara o ciclo, ele gera pressão negativa antes de o ventilador entregar o volume, as duas mecânicas se misturam e a premissa deixa de valer. Respiração espontânea, com ou sem suporte pressórico, não é o cenário deste artigo.

Posso estimar a PAD no paciente em ventilação mecânica?

A inversão não é só o argumento de fisiologia descrito acima: ela foi avaliada em um trabalho realizado há mais de trinta anos. Jue, Chung e Schiller estudaram 49 pacientes em unidade de terapia intensiva e unidade coronariana sob ventilação com pressão positiva (PEEP 6 ± 4 cmH₂O), com a PAD média aferida simultaneamente por cateter venoso central ou de artéria pulmonar¹. O resultado é direto: o diâmetro expiratório se correlacionou fracamente com a PAD (r = 0,58), e a variação inspiratória do diâmetro praticamente não se correlacionou com nada (r = 0,13).

O dado que mais incomoda está no corpo do estudo: 19 dos 49 pacientes aumentaram o diâmetro da cava na inspiração, em até 36%. Ou seja, em mais de um terço da amostra o “índice de colapsabilidade” foi negativo, porque a veia distendeu em vez de colabar. Calcular percentual de colapso nesse cenário não produz um número impreciso, produz um número sem significado.

E não é só um estudo antigo dizendo isso. A ASE, em sua diretriz Guidelines for the Use of Echocardiography as a Monitor for Therapeutic Intervention in Adults², é explícita: o colapso da cava simplesmente não ocorre sob ventilação com pressão positiva na inspiração, devido à redução do retorno venoso, e por isso ele não deve ser usado para monitorar a pressão do átrio direito nesse cenário.

O mesmo vale para o índice de colapsabilidade. Barbier e colaboradores, que estudaram a veia cava justamente como preditor de resposta a volume, registram que esse índice deixa de valer sob pressão positiva, porque o diâmetro passa a ser máximo na inspiração e mínimo na expiração³.

Existe uma exceção que vale a pena mencionar: uma veia cava de 12 mm ou menos, medida na fase expiratória (o menor diâmetro em ventilação mecânica), previu PAD de 10 mmHg ou menos em 100% dos casos, com especificidade de 100% e sensibilidade de apenas 25%¹. Acima de 12 mm, o próprio artigo escreve que o diâmetro não tem valor preditivo. Ou seja, é um achado útil para descartar PAD alta quando a cava está fina, e inútil no restante, que é onde a maioria dos pacientes cai.

Atenção ao conferir esse corte na fonte. A diretriz de coração direito da ASE de 2025 cita esse trabalho, na página 160, como sendo um diâmetro de cava de 2,1 cm ou menos no paciente intubado⁴. Esse é o ponto de corte da respiração espontânea, escrito parágrafos antes na mesma página: o estudo original publica 12 mm, e a diretriz de 2010 cita o número certo⁵. Vale a conferência na fonte primária antes de levar qualquer um desses cortes para o laudo.

Posso prever fluidoresponsividade com a veia cava?

Aqui a ventilação mecânica com pressão positiva deixa de ser o problema e passa a ser o instrumento. O ventilador aplica a mesma carga a cada ciclo, com volume previsível e sem a variação de esforço de quem respira sozinho. É essa reprodutibilidade que transforma a oscilação do diâmetro na medida com que calculamos o índice de distensibilidade.

Antes de seguir, vale explicar a diferença entre dois índices que costumam ser tratados como sinônimos, e não são. O índice de colapsabilidade mede o quanto a veia colaba ou colapsa na inspiração. Ele nasceu na respiração espontânea e serve para estimar a pressão do átrio direito. O índice de distensibilidade mede o quanto a veia se distende na insuflação. Ele nasceu na ventilação com pressão positiva, não estima pressão nenhuma e serve para prever se o paciente vai aumentar o débito cardíaco ao receber volume (fluidoresponsivo)³. Cenário ventilatório diferente, movimento diferente, pergunta diferente. É por isso que o primeiro não se aplica ao paciente em ventilação mecânica, como vimos na seção anterior.

A lógica é simples. Uma veia cava murcha ou com pouco volume se torna complacente: a insuflação a deforma com facilidade, e o calibre oscila bastante ao longo do ciclo ventilatório, nos dando a pista de que existe espaço para administrarmos volume. Já uma veia cava distendida é rígida: a mesma insuflação quase não a move, e a oscilação é pequena, sinalizando que possivelmente o paciente não aumente seu débito cardíaco após a administração de volume⁶.

Esse índice tem dois estudos fundadores, publicados no mesmo número do mesmo periódico, em 2004. Os dois foram feitos em paciente sob ventilação mecânica e os dois medem a mesma coisa: o quanto a cava se distende na insuflação. Ainda assim não são o mesmo índice. Cada um normalizou a diferença entre os diâmetros por um denominador diferente, publicou um ponto de corte diferente e batizou o resultado de um jeito diferente: Barbier chamou o dele de índice de distensibilidade, e Feissel 2004, de variação respiratória. Os dois cortes costumam ser citados como se fossem intercambiáveis. Lado a lado, como cada artigo os publica, eles não são.

	Feissel 2004	Barbier 2004
Nome do índice no artigo original	ΔDIVC, variação respiratória do diâmetro da VCI	dIVC, índice de distensibilidade da VCI
Denominador	média dos dois diâmetros	diâmetro mínimo
Ponto de corte	12%	18%
Desempenho	VPP 93%, VPN 92%	sensibilidade 90%, especificidade 90%, área sob a curva 0,91
População	39 pacientes com choque séptico	20 pacientes com sepse e lesão pulmonar aguda
Desafio volêmico	8 mL/kg de hidroxietilamido 6% (coloide) em 20 min	7 mL/kg de gelatina 4% (coloide) em 30 min
Resposta positiva	aumento do débito cardíaco de 15% ou mais	aumento do índice cardíaco de 15% ou mais

As fórmulas, escritas lado a lado, deixam a diferença evidente:

$$\Delta D_{IVC} = \frac{D_{max} - D_{min}}{(D_{max} + D_{min})/\text{2}} \times \text{100} \qquad (\text{corte: 12\%})$$ $$dIVC = \frac{D_{max} - D_{min}}{D_{min}} \times \text{100} \qquad (\text{corte: 18\%})$$

Para o mesmo par de diâmetros, o índice de Barbier sempre dá um número maior que o de Feissel 2004, porque divide por um denominador menor. Os dois cortes não são o mesmo corte visto de ângulos diferentes: eles delimitam populações parecidas, mas não idênticas.

Onde os dois discordam, na prática

Uma cava que vai de 17,5 mm na expiração a 20,0 mm na inspiração:

$$\Delta D_{IVC} = \frac{\text{20,0} - \text{17,5}}{\text{18,75}} \times \text{100} = \text{13,3\%} \quad\Rightarrow\quad \text{prediz resposta (corte 12\%)}$$ $$dIVC = \frac{\text{20,0} - \text{17,5}}{\text{17,5}} \times \text{100} = \text{14,3\%} \quad\Rightarrow\quad \text{não prediz resposta (corte 18\%)}$$

Mesmo paciente, mesma imagem, mesma medida, vereditos opostos. A faixa de discordância não é teórica: ela cobre aproximadamente o intervalo de 13% a 18% no eixo de Barbier. A lição prática é curta: diga sempre qual índice você calculou, porque “variação da cava de 15%” sozinho não significa nada.

O que mudou desde 2004: a cava não decide sozinha

Os dois estudos fundadores são de 2004 e tinham 39 e 20 pacientes. Vinte anos de literatura depois, duas coisas ficaram claras, e as duas precisam entrar em qualquer leitura honesta de um índice de veia cava.

A primeira é que o desempenho agregado é menor que o dos estudos originais. Três meta-análises chegaram a números bem diferentes entre si, e todas abaixo dos 90% de sensibilidade e especificidade do Barbier.

Meta-análise	Sensibilidade	Especificidade	Área sob a curva
Long 2017 (mista adulto e pediátrica)7	0,63	0,73	0,79
Orso 20188	0,71	0,75	0,71 (IC 95% 0,46 a 0,83)
Kim 20229	0,75	0,83	0,86

Duas observações dessas meta-análises importam mais que os números em si. A heterogeneidade é alta nas três, e Long 2017 registra que todos os estudos incluídos preenchiam critérios de alto risco de viés, com assimetria de funil sugerindo viés de publicação a favor de estudos pequenos e positivos⁷. E Kim 2022 mostra a raiz do problema: entre os 28 estudos elegíveis, os pontos de corte publicados vão de 11,1% a 49%⁹. Não existe “o corte” da veia cava.

A segunda é que existe hoje uma posição formal de sociedade. As diretrizes de choque e monitorização hemodinâmica da European Society of Intensive Care Medicine, de 2025, trazem o statement 26: “We suggest against the use of changes in IVC diameter alone in critically ill patients to assess fluid responsiveness”¹⁰, graduado como sugestão contrária, com certeza moderada de evidência. Em tradução livre: sugere-se contra usar as variações do diâmetro da veia cava isoladamente para avaliar responsividade a volume.

A palavra que decide é isoladamente. A diretriz não proíbe o índice, não o chama de inválido e não manda trocá-lo por outra coisa. Ela recusa que um único número da cava carregue sozinho a decisão de dar ou não volume. O mesmo documento registra que, no maior estudo do campo, com 540 pacientes em falência circulatória aguda, a área sob a curva das variações da cava foi de 0,63, caindo para 0,60 nos pacientes com hipotensão e lactato alto¹⁰.

Vale notar o que a ESICM recomenda com força nesse mesmo cenário: o teste de oclusão expiratória final, como alternativa à elevação passiva das pernas no paciente ventilado sem esforço espontâneo (recomendação forte, certeza moderada)¹⁰. Já para a manobra de volume corrente, a diretriz não emite recomendação, por escassez e heterogeneidade de dados.

Na prática, nada disso apaga a veia cava do exame. Muda o peso que ela carrega: de resposta para argumento, a ser somado ao débito cardíaco, ao teste dinâmico e ao quadro clínico.

Quais parâmetros ventilatórios interferem

Esta é a parte que costuma ficar de fora da conversa, e é a que decide se os números valem. Os dois estudos foram feitos em condições ventilatórias muito específicas, e ambos dizem isso por escrito. Feissel 2004 é explícito no texto e diz que o estudo incluiu pacientes em choque séptico, em sedação profunda e ventilados com volume corrente de 8 mL/kg ou mais, e por isso o achado não se transfere diretamente para outras situações clínicas nem para o paciente em respiração espontânea⁶.

Fator	O que os estudos usaram	Por que interfere
Volume corrente	8 a 10 mL/kg (Feissel 2004), 8,5 ± 1,5 mL/kg (Barbier)	O volume corrente é o que gera a oscilação. Com ventilação protetora a 6 mL/kg, a variação cai por causa do ajuste do ventilador e não da volemia, o que empurra o resultado para falso negativo. Feissel 2004 escreve que o efeito de volumes menores permanece por determinar
Esforço respiratório do paciente	Barbier exigiu adaptação perfeita ao ventilador; Feissel 2004, sedação profunda	Um ciclo disparado pelo paciente inverte parcialmente a mecânica da insuflação. A premissa do índice deixa de valer
Modo ventilatório	Modo volume nos dois estudos	O índice foi validado com insuflação de volume previsível ciclo a ciclo
PEEP e pressão de platô	PEEP 4 ± 2 cmH2O, platô abaixo de 30 cmH2O (Barbier)	Dentro dessa faixa, Barbier não encontrou diferença de PEEP, platô ou complacência entre quem respondeu e quem não respondeu. Fora dela, não há dado: PEEP alta não foi estudada
Pressão intra-abdominal	Aferida em apenas 6 pacientes, discretamente elevada	Barbier declara essa como a principal limitação do uso rotineiro. Só cerca de 20% da pressão de via aérea se transmite ao abdome, então o gradiente que distende a cava depende de quanto a pressão abdominal sobe
Função do ventrículo direito	Disfunção de VD era critério de exclusão em Feissel 2004	Com o ventrículo direito falhando, dar volume pode piorar, e o índice não foi validado nessa população
Vasoconstritores e hipertensão pulmonar importante	14 dos 20 pacientes de Barbier usavam vasopressor	O próprio artigo levanta que ambos podem alterar a complacência da veia e, com ela, a variação medida
Janela subcostal	3 dos 23 pacientes de Barbier ficaram sem janela	Obesidade e laparotomia recente inviabilizam a medida. Sem os dois diâmetros não há índice

Vale registrar o que não está nessas fontes. Nenhum dos dois artigos declara ritmo cardíaco como critério de inclusão ou de exclusão. Arritmia é limitação clássica dos índices dinâmicos derivados da pressão de pulso, mas para a veia cava especificamente esses dois estudos são silenciosos, e atribuir a eles um critério que não publicaram é o tipo de imprecisão que se propaga sozinha.

O que fazer na prática

1. Confirme o modo ventilatório antes de medir. Olhe a tela do ventilador, ou pergunte a quem ajustou: é ele que determina qual índice existe. Em pressão positiva, colapsabilidade não se calcula.
2. No paciente ventilado, não estime PAD pela variação respiratória da cava. Se a PAD importa para a conta (por exemplo, para compor a pressão sistólica de artéria pulmonar), ela precisa vir de medida direta ou de estimativa informada, não da cava.
3. Diga qual índice usou e qual corte aplicou. ΔD_IVC de 12% e dIVC de 18% não são a mesma régua (Tabela 1).
4. Olhe para o ventilador antes de dar o veredito. Volume corrente abaixo de 8 mL/kg, paciente disparando ou assincrônico, pressão intra-abdominal elevada e disfunção de ventrículo direito tiram o paciente da população em que o índice foi validado (Tabela 3).
5. Nunca decida volume só pela cava. É o que a ESICM 2025 sugere por escrito¹⁰. O número da cava entra na conta junto com débito cardíaco, um teste dinâmico (elevação passiva das pernas ou oclusão expiratória final) e o quadro clínico.
6. Trate o índice como um argumento, não como uma sentença. Sensibilidade e especificidade de 90% num estudo de 20 pacientes é um bom argumento a favor de dar volume, e não é um protocolo (Tabela 2).

A veia cava continua sendo uma das janelas mais rápidas e informativas da terapia intensiva. Ela só precisa ser analisada corretamente, e nunca de forma isolada.

O que o Laudofy faz por você

Nada do que foi explicado acima é difícil de entender. Difícil é lembrar de tudo isso no meio da rotina. Nosso sistema vem para auxiliar o médico com a calculadora POCUS e ajustes automáticos no fluxo de criação do laudo, quando a ventilação mecânica é marcada em um checkbox.

Na calculadora POCUS, a partir da escolha do modo ventilatório, são exibidos somente os cálculos recomendados para esse paciente na análise de fluidoresponsividade e de PAD a partir da veia cava inferior. No fluxo de criação do laudo, basta marcar o checkbox de ventilação mecânica na seção da veia cava e o sistema ajusta o restante automaticamente.

Referências

1. Jue J, Chung W, Schiller NB. Does inferior vena cava size predict right atrial pressures in patients receiving mechanical ventilation? J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(6):613-619.
2. Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, et al. Guidelines for the Use of Echocardiography as a Monitor for Therapeutic Intervention in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):40-56.
3. Barbier C, Loubières Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med. 2004;30(9):1740-1746.
4. Mukherjee M, Rudski LG, Addetia K, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38:141-186.
5. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:685-713.
6. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med. 2004;30(9):1834-1837.
7. Long E, Oakley E, Duke T, Babl FE; PREDICT. Does respiratory variation in inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Shock. 2017;47(5):550-559.
8. Orso D, Paoli I, Piani T, et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med. 2020;35(4):354-363.
9. Kim DW, Chung S, Kang WS. Diagnostic accuracy of ultrasonographic respiratory variation in the inferior vena cava, subclavian vein, internal jugular vein, and femoral vein diameter to predict fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics. 2022;12(1):49.
10. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51:1971-2012.